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心脏骤停与心肺复苏
心脏骤停
一、心脏骤停的定义
是指心脏射血功能的突然终止，患者对刺激无意识、无脉搏、无呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效的救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死。
二、心脏骤停的临床表现——三无
1、无意识——病人意识突然丧失，对刺激无反应，可伴四肢抽搐；
2、无脉搏——心音及大动脉搏动消失，血压测不出；
3、无呼吸——面色苍白或紫绀，呼吸停止或濒死叹息样呼吸。
注：对初学者来说，第一条最重要！
三、心脏骤停的心电图表现——四种心律类型
1、心室颤动：心电图的波形、振幅与频率均不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
2、无脉性室速：脉搏消失的室性心动过速。
注：心室颤动和无脉性室速应电除颤治疗！
3、无脉性电活动：过去称电-机械分离，心脏有持续的电活动，但是没有有效的机械收缩。心电图表现为正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下（慢而无效的室性节律）。
4、心室停搏：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。
注：无脉性电活动和心室停搏电除颤无效！
四、心脏骤停的治疗——即心肺复苏
心肺复苏
心肺复苏的五环生存链
心肺复苏：是指对早期心跳呼吸骤停的患者，通过采取人工循环、人工呼吸、电除颤等方法帮助其恢复自主心跳和呼吸；它包括三个环节：基本生命支持、高级生命支持、心脏骤停后的综合管理。
《2010 美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南》将心脏骤停患者的生存链由2005年的四早生存链改为五个链环：
一、早期识别与呼叫
二、早期心肺复苏
三、早期除颤/复律
四、早期有效的高级生命支持
五、新增环节——心脏骤停后的综合管理
一、早期识别与呼叫
（一）心脏骤停的识别——三无
1、无意识
判断方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼喊“喂，你怎么了？”如认识，可直呼其姓名，如无反应，说明意识丧失。
2、无脉搏
判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-75px，在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉是否有搏动。
注：检查时间不要超过10s，如10s内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。
3、无呼吸
判断方法：不再推荐通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。
（二）呼叫急救系统
一旦发现患者无意识、无脉搏、无呼吸，则可判定发生心脏骤停，立即高声呼唤其他人前来帮助救
人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。
二、早期心肺复苏
2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，即：
（一）C（compression）胸外按压
（二）A（airway）开放气道
（三）B（breathing）人工呼吸
（一）胸外按压
只要判断心脏骤停，应立即进行胸外按压，以维持重要脏器的功能。
1、体位：患者仰卧位于硬质平面上。患者头、颈、躯干平直无扭曲。
2、按压部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处。
3、按压方法：按压时上半身前倾，双肩正对患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后两手重叠，手指离开胸壁，双臂绷直，以髋关节为轴，借助上半身的重力垂直向下按压。每次抬起时掌根不要离开胸壁，并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折。
注意：一手的掌根部放在按压区，另一手掌根重叠放于手背上，使第一只手的手指脱离胸壁，以掌跟向下按压。
4、按压频率：至少100次/分。
5、按压幅度：至少125px或者胸廓前后径的1/3，压下与松开的时间基本相等，压下后应让胸廓充分回弹。
6、按压职责更换：每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。
（二）开放气道
去除气道内异物：开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。
1、仰头-抬颏法：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时另一只手的食指及中指置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。
2、双下颌上提法（颈椎损伤时）：将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。此方法难以掌握，且常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议非医务人员采用。当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颌法。
（三）人工呼吸
1、口对口人工呼吸方法：
（1）开放气道
（2）用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。
（3）正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。
（4）缓慢向患者口内吹气（1秒以上） ，足够的潮气量以使得患者胸廓抬起。
（5）每一次吹气完毕后，应与患者口部脱离，抬头看患者胸部。
（6）吹气时暂停按压，吹气频率10-12次/分，按压-通气比率为30：2。
2、口对鼻人工呼吸
在某些患者口对鼻人工呼吸更有效。如患者口不能张开（牙关紧闭）、口部严重损伤，或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住。
3、球囊面罩
（1）体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。
（2）手法：E-C手法固定面罩。
①E：左手中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅。
②C：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩不漏气。
③用右手挤压气囊。
（3）通气量：潮气量约需500-600ml，即1L气囊的1/2，2L气囊的1/3，充气时间超过1s，使胸廓扩张。
重新评价:
1、单人CPR：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，继续进行CPR。
2、双人CPR：一人行胸部按压，另一人行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。每2min更换按压职责，避免因劳累降低按压效果。
高质量心肺复苏要点：
1、按压频率至少100次/分
2、按压深度至少5㎝或胸廓前后径的1/3
3、每次按压后保证胸廓充分回弹
4、胸外按压时尽可能减少中断：每次更换按压者应 在5s内完成，在实施保持气道通畅措施或除颤时中断时间应不超过10s。
5、避免过度通气
三、早期除颤/复律
（一）电除颤
发现患者心脏骤停时，应立即进行心肺复苏，如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，并且在等待除颤器就绪时应进行心肺复苏。
除颤必须及早进行的原因：
1、80%-90%成人突然非创伤性心跳骤停的最初心律为室颤；
2、除颤是对室颤最有效的治疗；
3、除颤成功机率随时间的推移迅速下降，每过1min约下降7%-10%；
4、室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。
因此，在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。
除颤器的应用：
1、体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。
2、电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4-5层纱布后在盐水中浸湿。
3、电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方（心尖部），两个电极的距离至少在250px以上。
4、能量选择：双向波150-200J，单向波推荐高能量除颤360J。
5、具体步骤：
（1）打开除颤器并选择除颤能量。
（2）开始充电，充电结束后将电极压于胸壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。
（3）双手同时按压放电开关。
注：不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。
（二）电复律
1、房颤：首剂量能量双相波是120-200J，单相波是200J。
2、房扑和其他室上性心律：首剂量50 J 至 100 J。
3、成人稳定型单型性室性心动过速：首剂量100J。
注；如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。
四、早期有效的高级生命支持
通气的目的是为了维持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺复苏期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以免通气血流比例失调。
（一）气管插管或呼吸机
气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并防止呕吐物误吸，必要时可以连接呼吸机予以机械通气及供氧。气管插管后通气频率8-10次/分钟，每次通气1秒以上，通气时不需停止胸外按压。
（二）药物治疗
在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。
1、给药途径
（1）静脉内给药：包括外周静脉和中心静脉。
（2）经气管给药：因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分有利。可将必要的药物适当稀释10ml左右，注入气管中。
（3）骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。最适用于1岁以内的婴儿。
2、常用药物
（1）肾上腺素：是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和脑灌注压，并可以改变细室颤为粗室颤，增加复苏成功率。每3-5分钟静推1mg，不推荐递增剂量和大剂量使用。在至少2分钟CPR和1次电除颤后开始使用。
注：研究结果表明，血管加压素、去甲肾上腺素及去氧肾上腺素与肾上腺素比在预后上无差异。
（2）胺碘酮：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效的室颤或无脉性室速患者应首选胺碘酮，初始量为300mg快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，先1mg/min持续6h，之后0.5mg/min持续18h。每日最大剂量不超过2g。
（3）利多卡因：如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短
（一次静脉给药保持15-20min），对心肌和血压影响小。初始剂量为1-1.5mg/kg静推，如果室颤/无脉性室速持续，每5-10分钟可再给0.5-0.75mg/kg静推，直到最大量3mg/kg。也可静脉滴注1-4 mg/min。
（4）阿托品：新指南不建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。
（5）碳酸氢钠：大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关。在心肺复苏的最初15分钟内主要发生呼吸性酸中毒，因此，仅用于代谢性酸中毒、高钾血症及长时间心肺复苏时（15分钟以上）。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好根据动脉血气分析结果决定用量 。使用原则：晚用、少用、慢用。
（6）呼吸兴奋剂：对呼吸心脏骤停者无益，只有在自主呼吸恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才考虑使用。
（7）镁剂：只用于低镁血症和尖端扭转型室性心动过速。生理盐水100ml+25%硫酸镁10ml静滴。
有效指标：
1、自主呼吸及心跳恢复：可听到心音，触及大动脉搏动， 心电图示窦性、房性（房颤、房扑）或交界性心律。
2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复。
3、按压时可扪及大动脉搏动（颈动脉、股动脉）。
4、收缩压达60mmHg左右。
5、发绀的面色、口唇、指甲转为红润。
6、脑功能好转：肌张力增高、自主呼吸、吞咽动作、昏迷变浅及开始挣扎。
终止指标：
1、复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。
2、复苏失败：自主呼吸及心跳未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。
五、心脏骤停后的综合管理
心脏骤停后的综合管理是指自主循环和呼吸恢复后继续采取一系列措施，确保脑功能的恢复，同时继续维护其他器官的功能。
1、初期目的
（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；
（2）转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中；
（3）确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防复发。
2、后续目的
（1）将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；
（2）确定并治疗急性冠脉综合征；
（3）妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；
（4）降低多器官损伤的风险，支持器官功能；
（5）客观地评估患者预后；
（6）给予存活患者各种康复性服务。
（一）气体交换的最优化
持续监测脉搏血氧饱和度，维持其在94%-99%之间，确保输送足够的氧，也应避免氧中毒。当血氧饱和度为100%时，对应的氧分压可在80-500mmHg之间，因此当血氧饱和度达到100%时，应适当调低吸入氧浓度，以免氧中毒。
（二）心脏节律及血流动力学监测和管理
在自主循环恢复后，应连续心电监护直至患者病情稳定。如需要可以应用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药，并逐步调整剂量使收缩压≥90mmHg，或平均动脉压≥65mmHg。
（三）亚低温治疗
亚低温治疗是唯一经过证实的能改善神经系统恢复的措施，在自助循环恢复后，对无反应的昏迷患者均可使用。推荐降温到32-34℃并持续12-24h。
（四）血糖控制
应将血糖控制在8-10mmol/L之间。
（五）病因治疗
当心脏骤停的病因为急性心梗时应立即行PCI；当病因为酸中毒、高钾/低钾血症时应积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱；当病因为低血容量及低氧血症时应纠正血容量和缺氧。当病因为中毒或药物过敏时，应给予解毒药或抗过敏治疗。
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