【学科建设】心梗救治生死时速

【学科建设】心梗救治生死时速2014-08-13 医药经济报
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　　近日，记者从“2014中国心脏大会”健康资讯论坛获悉，从2009年起，我国心血管病死亡率已逐步形成平台期，但在所有的心血管疾病死亡病例中以心肌梗死数量最多。中国工程院院士高润霖表示，过去10年，我国已通过高血压防治控制了脑卒中的发生和死亡;未来10年，也会通过多项干预措施降低心肌梗死的发生率和死亡率。

患者就诊时间延误

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阜外心血管病医院教授 杨跃进

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　　CAMI Registry研究(中国急性心肌梗死注册研究)共有109家医院参与，每个省将有代表性地入选至少一家省级医院、一家地市级医院和一所县医院。截至今年6月底，CAMI Registry已经入选患者超过2.3万例。

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　　杨跃进分析指出，这些患者中，73.5%为ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)，有42.6%的STEMI患者进行了急诊PCI治疗，10.3%进行了溶栓治疗。另有8.8%的非ST段抬高型心肌梗死患者(NSTEMI)接受了急诊PCI治疗。

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　　从心肌梗死的死亡情况分析得出，我国不同级别医院治疗模式和院内预后情况有所不同，这也是导致心肌梗死患者死亡率上升的重要原因。数据显示，在校正相关危险因素后，省级医院的住院死亡率为3.5%，市级医院为5.6%，而县级医院为10%。

　　另外，患者不能被及时送到医院进行治疗也成为死亡率上升的重要因素。研究表明，省级就诊的医院有36.1%为转诊，县医院仅有4.2%为转诊。到省级医院就诊的患者仅有17%能在发病3小时内到达医院，县医院的患者则有30%能在3小时内到达医院。

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　　杨跃进认为，中国急性心肌梗死患者普遍存在就诊晚的问题，导致患者失去最佳的抢救时机。研究结果证实，22.4%的STEMI患者和38.9%的NSTEMI患者是在发病后超过24小时送至医院，这意味着我国尚需提高在心梗急性期尽早进行再灌注治疗的时间。

治疗手段仍待规范

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阜外心血管病医院教授 蒋立新

　　China PEACE研究(冠心病医疗结果评价和临床转化研究)，由国家卫生计生委卫生公益性行业科研专项支持，主要研究我国城乡、地域间冠心病救治的实际状况，并为制定适合我国国情的疾病防治政策方针、行业诊疗指南和临床路径等提供客观的科学数据。

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　　研究显示，静脉溶栓和急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段，我国STEMI患者在急诊实施PCI的数量从2001年的10.2%增至27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降至27.4%。

　　蒋立新表示，从目前的救治情况来看，急诊PCI疗效虽优于静脉溶栓，但实施难度大，且费用高。而静脉溶栓简单易行，价格低廉，临床医生应重视提高溶栓的使用率，大医院也不能因开展急诊PCI，而忽视溶栓疗法。

　　她指出，临床指南已经明确给予PCI和静脉溶栓的手术指征，但遗憾的是，很多患者不能在静脉溶栓的最佳时间进入医院。英国近年来的心梗救治手段数据显示，2009年英国的总再灌注治疗率为79%，溶栓使用率高达55%，急诊PCI率仅为24%。

　　另外，该项研究也显示，目前临床中还存在STEMI患者救治不规范的问题，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂这些常用药物使用明显不足，一些缺乏疗效和安全性相关证据的制剂仍在使用，如在2011年仍有1/6的患者在使用硫酸镁。

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提升院前药物急救水平

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首都医科大学附属北京安贞医院教授

赵冬

　　在CircCardiovascQual Outcomes杂志上，赵冬发表的最新研究显示，联合应用所有院内心肌梗死最佳治疗策略，仅能将中国冠心病总死亡率降低9.6%。措施包括：非ST段抬高型心肌梗死患者应用肝素、STEMI患者接受PCI及三级医院高危NSTEMI接受急诊PCI等。

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　　赵冬指出，除以上3种急救方式外，药物联合应用也可以发挥重大作用，包括阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、氯吡格雷和血管紧张素转换酶抑制剂。另有数据显示，心肌梗死患者应用上述口服“老药”，冠心病总死亡率可以下降1.3%。

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　　而从药物使用的成本效益分析，NSTEMI患者应用普通肝素成本最低;STEMI患者实施静脉再灌注具有中等程度的成本效益。心肌梗死患者应用氯吡格雷，以及三级医院高危NSTEMI患者实施PCI成本相对较低。

　　赵冬认为，药物的应用相对其他治疗手段来说更容易普及，符合我国PCI手术地区水平不均的现实。而药物治疗的普及可以提高院前急救水平。北京地区的调研也显示，62%的急性心肌梗死患者死于院外。

　　赵冬指出，我国应加强对公众的健康教育，提高公众对急性心肌梗死症状的认识。在确认急诊冠脉介入是最有效的治疗急性心肌梗死的基础上，院内急性心肌梗死标准化治疗尤其是联合治疗策略对降低我国心肌梗死死亡率更为有效。

■本报记者 胡睿

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