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北京-丹丹 发表于 2014-7-4 21:36:37 | 只看该作者回帖奖励

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肝癌咋整？

2014-07-04 丁香园

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肝细胞癌（HCC）俗称“癌中之王”。对其发病机制、诊断方法和治疗手段的研究如火如荼。本文对肝细胞癌的分子生物学机制，以及肝移植治疗和非手术疗法的新进展进行了综述。原文发表在2014年的Gut杂志上。现将内容编译如下。

摘要

肝细胞癌（HCC）是肝硬化患者死亡的主要原因。新的研究结果表明除了病毒性肝炎和酒精性肝病，非酒精性肝病综合症也是肝癌的重要病因。肝癌的分子发病机制极其复杂并具有异质性。迄今为止，临床治疗都未考虑到相关的分子生物学信息。

肝硬化患者需要定期进行影像学检查，因为早期肝癌影像学标准已经明确（1-2厘米的结节），而且目前的治疗手段可以有效治疗早期肝癌。肝癌手术方案是切除还是移植，这取决于当地的医疗资源，医疗水平和器官捐助的可行性。该综述中主要讨论了肝移植的的标准，总结了争议之处和新证据。

在肝癌中期，目前有好几种治疗方案，包括射频消融，经肝动脉化学栓塞术（TACE）和经肝动脉放疗（TARE）。但这些疗法的临床效果还有待商榷。对于肝癌晚期患者，全身治疗与索拉非尼仍然是目前最好的选择。

因此，虽然多项研究表明多种治疗方案的联合疗法未能改善病人的临床结局，但仍然需要进一步研究联合疗法。另外，文章中还提到了对患者进行分层，选择性使用二线治疗方案，这可能有助于解释之前研究的失败。

肝细胞癌（HCC）是一个世界性的疾病，每年新增病人数超过70万。HCC的主要风险因素包括：HBV或HCV感染，酒精性肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎是一个最近出现的风险因素。抽烟会增加风险，但咖啡可能会降低风险。在大多数国家该病的死亡率几乎等于发病率，这表明目前缺乏肝癌有效的治疗方法。

日本正在积极进行肝癌监测，使大量的肝癌得到早期发现和早期治疗，其死亡率已经低于发病率。

超过90％的肝癌患者是由慢性肝病（肝硬化）转化而来的。因此，只要避免出现慢性肝病，就可以避免HCC的发生。接种疫苗和抗病毒治疗是有利的干预措施。但如果在出现肝硬化之后再开始抗病毒治疗，预防性功效将消失。长期的干扰素治疗并不能降低肝癌的风险。二甲双胍，普萘洛尔和维甲酸的预防性功效需要前瞻性研究的证实。

在这篇综述中，我们描述了三个主要领域的进展和未来的挑战：肿瘤发展过程中的分子事件，肿瘤预后的预测因子和目前的治疗方案。

肝癌的分子生物学研究现状

分子医学被寄予极大的希望，因为如果能揭示癌症的分子起源，将给治疗带来极大的好处。生物医学界希望将能够（A）轻松地将患者分层，（B）确定共同的和显性的致癌途径和（C）有针对性和个性化的的治疗方法。有些目标已经在某些癌症中得到实现，但在大多数肿瘤中上述目标进展缓慢。

癌症远远比我们认识到的要复杂得多。有许多基因和遗传信息的异构性，从系统生物学的角度来分析这些信息相当困难。遗传信息的本质也是千变万化的。例如，遗传分析包括转录组，miRNA表达谱，长非编码RNA ，拷贝数的不同，深外显子组测序，半合子和纯合性缺失的定量与启动子的甲基化。

为了进一步解释遗传突变，目前将突变分为两类，主要突变和次要突变。但两者的区分是不容易的。癌症基因组也必须与非肿瘤组织进行比较，以确定癌症特异性的改变。癌症的进程是随着时间而变化的。因此，癌变的关键遗传特征也会随之改变。不幸的是，很多的可用于遗传分析的标本主要来源于手术标本，因此只能反映部分患者的情况。

癌症遗传的异质性令人着迷；不仅患者之间存在差异，同一患者的不同肿瘤结节，甚至在一个结节中都存在差异。例如，一项研究采用全基因组测序检查了一个病人的3个结节。在一个结节中确定了两个主要突变，而在其他两个结节中确定了不同的主要突变。

肿瘤内部异质性可能反映了不同癌干细胞的存在，表现为不同的致瘤性和独立的基因组。因此，不仅每个病人有自己的癌症基因组，同一患者内的各个肿瘤结节都有独特的基因组。肝癌的遗传学异质性也可能是因为病因的不同和病人遗传背景的不同，因此将全世界不同地区的患者进行比较相当困难。

不幸的是，即使通过遗传学研究，确认了致癌途径，它们也难以用于靶向治疗。我们目前的药理技术可以设计良好的激酶抑制剂，但不能阻断蛋白质-蛋白质的相互作用。例如，尽管WNT / β-连环蛋白通路可直接导致肝癌发生，但到目前为止，还没有相应的药物。

癌细胞需要自身的癌原基因发生突变后才能生存。这称为癌基因的积累。遗传研究的目标之一是识别这样的癌基因用于靶向治疗。最典型的例子是黑色素瘤，其中常见的表达突变为BRAF基因（V600E）。出现这种突变的患者对威罗菲尼片敏感。这就是个性化医疗在肿瘤学中的一个很好的例子。

微环境也是在肿瘤生物学的关键。最近的数据表明相邻基质细胞分泌的肝细胞生长因子可以对抗威罗菲尼片对癌细胞的杀伤作用。因此，癌症治疗不能仅仅针对遗传突变，微环境的性质也应引起重视。

鉴于肿瘤遗传学的复杂性，取得有意义的进展相当困难。现行的肝癌指南中都没有提到遗传工具。在下面的章节中，我们将剖析可用的遗传信息，强调研究结果的共同点。

1、风险分层

（1）肝癌的风险分层

几个全基因组关联研究（GWAS）探讨了单核苷酸多态性和肝癌的相关性。这些途径会影响包括氧化应激和解毒的途径，铁代谢，炎症细胞因子趋化因子系统和DNA合成和修复机制。有趣的是，表皮生长因子受体（EGFR）的功能多态性也与HCC的风险相关。

鉴于EGFR抑制剂的有效性，这类药物可能作为化学药物进行预防治疗。最后，肝硬化癌前病变和早期肝癌中的细胞突变会激活端粒酶逆转录酶启动子。这些突变可用于识别HCC高风险患者。

（2）HCC复发的风险分层

影响肝癌根治（即消融，手术切除）的最大问题是肝癌的复发。研究人员深入研究了治疗后的肝癌组织与非肿瘤组织的表达谱，来评估这种风险。没想到的是，肿瘤和非肿瘤组织都倾向于肿瘤复发。

这些数据显示，大多数根治性治疗后的肿瘤复发可能不是原来的肿瘤转移而来，而是从肝硬化重新发展为肝癌。另外，有研究表明肝癌晚期的肿瘤周围细胞内含有更多的原癌基因突变。

研究还确定了白介素-6（IL -6）与炎性细胞因子驱动的致癌作用有关。中断IL-6的信号传导可降低实验老鼠的肿瘤生长。抑制IL-6可能是一个次要的预防措施。

肝癌的微血管入侵是复发的危险因素。鉴于这种信息，预测血管侵犯的分子标记将有助于将肝癌病人的复发风险进行分层。有报道称该分子标记表达量的不同可以预测微血管入侵，但这一指标不能预测肝癌的复发。因此该分子标记的临床应用价值还未确定。

另一种方法就是结合临床，病理学和基因表达数据来预测肝癌的复发。增殖性分子的表达特征结合不良的非肿瘤组织的表达特征再加上卫星灶的病理特征可以预测肝癌的复发。

2、致癌途径

（1）mRNA表达谱和全基因组甲基化谱

这方面已经有大量的研究。主要来说有三大主要通路，包括WNT /β-连环蛋白通路，增殖通路和肝母细胞瘤样通路。这三条通路的分子特征十分广泛而且研究之间没有重叠的领域。因此，尽管已经内容十分丰富，但它们不大可能应用到临床实践。

此外，他们还没有阐明具体的，可以靶向治疗的致癌途径。目前的全基因组甲基化谱同样也是如此。

（2）微RNA （ miRNA）谱

miRNA是调控基因表达的非编码小分子RNA，可以改变mRNA转录和/或翻译。miRNA平均可以调节约200个靶mRNA ，因此具有广泛的蜂窝效应，如细胞分化，细胞增殖及避免细胞死亡。肝癌的miRNA表达模式分析表明有几个miRNAs出现失调，然而，这种失调的具体功能还有待进一步研究。

Llovet和同事分析了HCV相关肝癌患者的miRNA谱。这些患者来自美国，意大利和西班牙。通过无监督聚类分析，miRNA的改变主要有三个子集包括β-连环蛋白相关的子集，干扰素相关基因的子集和酪氨酸激酶信号转导途径激活相关的子集

在最后一个子集中，肝癌中的miR - 517A上调，功能分析表明它是一个真正的致癌miRNA。但针对miRNA的靶向治疗，还有待进一步的研究。

（3）全基因组的调查

对肝癌患者进行全基因组分析的研究数量有限。罗西和他的同事分析了125例肝癌切除术患者的基因组拷贝数，并其中的24例患者进行全基因组测序，这24例患者为酒精性肝硬化。

体细胞突变或纯合性缺的改变包括Wnt信号/β- catenin信号通路，p53通路，磷脂酰肌醇3 -激酶（PI3K）/ Ras信号通路，氧化和内质网应激调节剂和染色质修复机制。值得注意的是，肝癌的病因不同有不同的突变。这表明不同的肝脏疾病在癌症起始阶段的机制是不同的。

染色质修复机制的失活在酒精性肝硬化患者中比较常见，而干扰素调节因子2（IRF2;p53基因的调节通路）的突变在HBV患者中常见。

中川和他的同事对日本肝癌患者进行全基因组测序。其中27人是由于乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染。他们也发现了下列通路的突变，包括Wnt /β-连环蛋白， p53基因和染色质修复机制。此外，他们还发现ERRFI1的点突变，ERRFI1主要抑制EGFR和ERBB2的激酶结构域。ERRFI1的功能缺失可激活EGFR信号通路，ERRFI1的突变可作为EGFR靶向疗法的生物标志物。

研究人员还发现HBV基因组插入了端粒酶逆转录酶（TERT）基因，这表明端粒酶活性是乙肝病毒致癌机制之一。

Luk和他的同事对81例肝癌复发患者进行了全基因组分析，主要观察HBV的整合情况。这些患者均为HBV阳性的中国病人。HBV主要整合入以下基因，包括TERT，MLL4，细胞周期蛋白E1（CCNE1），SUMO1/sentrin特异性肽酶1（SENP5）， Rho相关蛋白激酶1 （ROCK1）和纤连蛋白1（FN1）。这表明，乙肝病毒的整合与肝癌的发病机制有关。

研究人员对HCV阳性HCC患者进行单个HCC基因组的高通量测序。在某一亚群的肿瘤细胞种发现了TSC1的失活和无义突变。这表明在哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）的驱动是致癌途径之一。

另一个高通量研究对18 000表达蛋白的基因（外显子组）进行了分析。这些标本来源于10例HCV相关肝癌患者。研究发现AT富集的交互作用结构域2（ ARID2 ）的失活突变。鉴于这个蛋白在染色质修复机制方面的作用，它可以作为一个潜的肿瘤抑制基因，通过调节该蛋白的表达可以减缓HCC的进展。

这些高通量研究为肝癌的治疗提供了新的治疗靶标。比如说mTOR抑制剂和表观遗传调节剂。然而，这方面的进展十分缓慢。

4、要点：遗传学研究目标

（1）危险分层：出现肝细胞癌（HCC）的风险；临床治疗后肝癌复发的风险；疾病预测肝癌存在。

（2）致癌途径的确定：癌变；侵袭和转移。

（3）针对患者自身的肿瘤基因治疗

（4）肝癌基因谱的复杂性：基因组的改变；单核苷酸多态性的基因组相关性的研究（GWAS）；mRNA表达谱/特征；miRNA表达谱/特征；长非编码RNA表达谱/特征；拷贝数畸变；外显子突变测序；纯合性缺失和杂合子；易位。

（5）DNA的表观遗传学：启动子甲基化状态

关于肝细胞癌（HCC）的新进展

1、筛查和诊断

肝癌是导致肝硬化患者死亡的主要原因，长期无病生存必须依赖于肝癌的早期发现和治疗。由于已确定了肝癌的高风险人群，所有科学协会都建议对高危患者进行定期超声筛查，如果确诊就可以进行早期治疗。

但这限制了肝功能正常（Child-Pugh分级A和B）和无严重合并症患者的筛查。如果结节达到10毫米，就应该启动诊断过程。α-甲胎蛋白（ AFP）和其他肿瘤标记物不具有用于筛选的临床价值。这就需要早期肝癌的新型生物标志物，来改善目前筛选的成效。

即使使用特定的免疫染方法，活检有假阴性结果（当肝癌≤2公分时高达40％）。肝硬化出现> 10mm结节时其影像学表现很像HCC。发展影像学诊断标准十分关键。无论是在MR或CT中观察到10毫米内结节，而且结节动脉期增强静脉期减弱，那么可以诊断为肝癌。

虽然这方法有很强的特异性，但灵敏度有限。目前的研究着眼于发展新型的成像技术或肝特异性的增强剂。增强剂的临床应用不仅要考虑其组织分离情况，还要考虑潜在的毒性。

2、治疗的选择和临床结局的预测因子

病人及其家属希望了解大致的寿命。生存时间的预测因子包括肿瘤负荷，肝功能和与癌症相关的症状（例如，性能状态（PS），卡氏指数）和治疗的反应。巴塞罗那临床肝癌标准（BCLC）得到广泛认可，并用于临床实践和科学研究（图2）。它将预后和一线治疗选择进行分层。非常早期或早期肝癌（BCLC A）患者无无血管侵犯应考虑手术切除，移植或消融。

肿瘤大小不是手术的一个限制因素，如果HCC尺寸较大，但无转移没有相关的并发症，手术切除是一个好的选择。BCLC B级患者包括无症状性多灶性肝癌，无血管侵犯和/或肝外扩散，肝功能正常，那么第一线治疗是通过肝动脉进行化学栓塞（TACE）。

这种疗法最好限制在代偿性肝硬化患者中使用，因为失代偿期患者在经过治疗后病情会进一步加重。

理论上， BCLC B期包括一组异质性的疾病。然而，重要的是，BCLC标准适用于无明显肝脏功能受损的病人。而这些病人如无严重合并症，必须考虑肝脏移植。Child-Pugh分级常用来评估肝功能和预期寿命，但是它或MELD评分都不能做出全面的评价。另外，自发性细菌性腹膜炎，顽固性腹水，低钠血症，脑病发作都是提示肝硬化终末期的参考指标。

因此，即使患者符合Child-Pugh分级B级，肝病专家评估后，可能将此类患者分为终末期肝硬化（BCLC D），可以忽略任何抗癌治疗。

肿瘤负荷的程度同样具有异质性。多灶性肝癌经仔细的临床评估发现既扩散至双叶也出现癌症相关症状，此时患者应分类为BCLC C。这一阶段还包括肝外扩散和/或血管浸润。他们将在索拉非尼治疗中受益。

最后，终末期患者（ BCLC D）是临床治疗的终点。它们的预后极差。这些患者是肝移植的禁忌。

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生物标志物如AFP，血管内皮生长因子，血管生成素2或c –Kit可以作为预后的分层指标。在等待移植的过程中，AFP的增加与疾病进展有关，预示着中晚期肝癌预后较差。因此，研究试验可以使用这些参数进行分层后，随机化抽样。

组织生物标志物如角蛋白19是更严重的疾病的预测因子。疾病进展的时机和类型影响治疗后的生存，可以作为预测指标。

3、治疗：目前的挑战和未来的展望

肝癌的治疗目标是提高生存率和生活质量。新兴技术是否能改善生存率，作为治疗的建议需要大量的研究来支持。

对于那些晚期患者，局部治疗手段的开发（消融，栓塞后化疗/放疗），可能会诱发肿瘤坏死，改善存活率和索拉非尼的功效。

治疗的适应证和应用范围应该细化，如果患者不适合接受一线治疗，那么他们可以接受下一个阶段的治疗方案（治疗方案迁移概念）。非肝硬化的肝癌治疗遵循相同的原则，但疗效和结果难以预料。

4、要点总结：

（1）关于肝细胞癌（HCC）的新概念

肝细胞癌（HCC）是肝硬化患者的主要死因。

对于肝癌，不仅每个病人各有不同，而且同一病人不用部位的肿瘤也各有不同。

由于各种潜在的肝脏疾病（微环境的性质）和病人背景，肿瘤的遗传学也各有不同。因此，目前没有统一的遗传工具。

结合临床，病理和基因表达数据可能有助于肝癌预后的判断。但这些数据将如何影响病人的治疗选择仍然未知。

由于大多数肝癌是由肝硬化转化而来，因此指南推荐对这些高危患者进行超声筛查。当检测到大于10毫米的结节时，诊断工作应启动，。

对于结果预测，治疗计划和研究，推荐使用巴塞罗那临床肝癌分级（BCLC分期系统）。

治疗方法的技术可行性，不能改善病人的生存率。治疗的有效性评价应该考虑治疗和不治疗之间的生存率差异。（有利原则）

肝移植的时代——肝癌的手术治疗

在传统的观念中，肝切除和肝移植（LT）往往作为单独的治疗手段。所谓的“外科治疗” 肝细胞癌。但这是一个有争议的定义，没有一个具体临床名称。肝癌切除和肝移植的临床效果难以概括，因为没有任何一个外科模式可以适合所有肝癌。个人的意向是进行的手术的关键因素。

肝癌切除和肝移植的5年生存率可达60-80%。它可以作为早期肝癌，且肝功能正常患者的第一选择。这里讨论了4个基本问题。

1、肝移植的决策

在美国和欧洲，等待肝脏移植的患者大大超出了肝脏的供应量。移植申请单上只有不到三分之一的病人接受了肝移植。

随着肝癌患者的逐步增加，将肝脏给肝癌患者，还是给非癌症患者的决策十分困难。米兰标准（MC）实施后，接受肝移植患者中，肝癌患者的比例在欧洲和世界范围内约27％，高峰时超过40％。因此，要加强轮候名单管理（表1 ）。MELD评分可以准确地预测肝硬化的短期临床结局。对病重者的肝移植允许优先级策略。

反之，肿瘤呈现一定的异质性，治疗反应的变异性妨碍了对疾病进展，移植的有效性和生存率进行准确的预测。一直主张使用复杂的统计模型，但争议仍然存在，反对者称没有方法可以普遍适用。（表2 ）

2、肝癌的肝移植标准

肝癌的肝移植标准在不同的地区各有不同。然而，米兰标准（MC）是病人选择的基准，是其他标准的基线（表3）。Meta分析证实了MC（单个肝癌≤5厘米或HCC ≤ 3结节且≤ 3厘米，影像学分期无大血管侵犯）具有生存优势（HR 1.7）和低风险。

尽管如此， MC还是太保守，需要扩大该标准的范围。旧金山大学标准（UCSF ）已得到部分验证，但它与MC有显著的重叠。只扩大了≈5％。

有研究随访了超过1500例因肿瘤而进行肝移植手术的患者。研究发现患者预后判断可能是个性化的。肿瘤负荷越大，移植后的预期生存期越短。肝移植后的临床结局与肿瘤大小和数量的不同组合有关。因此，无微血管侵袭的肝癌患者有一个“最大值为7”的准则。这种“最大值为7”病理建议已经得到了部分证实。但还需前瞻试验进一步证实。

在移植名单上的病人由于肝癌的进展而失去了肝移植的机会。肝癌切除术，消融术，经动脉栓塞术和放疗可以减缓肝移植前的疾病进展。但缺乏有力的证据。

虽然这种等待的风险可以通过优先政策来解决，但非肿瘤患者的疾病进展（不受控制的肝功能衰竭或死亡）与肝癌患者的进展（即肿瘤进展和无效治疗）是不同的。这就需要一个相对公平的器官移植选择标准。

对肝癌患者的过度优先级会导致移植后肿瘤复发的增加。为了更好地平衡移植前和移植后期望，肝癌患者移植标准和识别高风险患者是目前亟待解决的问题。

在这方面，AFP呈现出预测病人预后的能力。在一个大型的多中心法国研究中，把AFP加入到长期临床结果的预后评分模型中可以大大改善MC的预测性能。AFP也可以作为肝移植选择标准的一部分。AFP（尤其是> 400ng/mL）结合总肿瘤体积（TTV ）具有良好的长期预后预测能力（表3）。

在一般情况下，AFP> 200ng/mL的肝癌病人临床结局较差。

未来的任何扩展标准的应维持整体5年生存率≥50％。然而，适合肝移植患者的增加，会提升器官需要量，延长等待时间。显然，如果不考虑器官短缺的问题，肝移植可以成为肝癌患者的最佳选择。

3、肝移植前肝癌降级：真正的好处或者只是另一个选择性工具？

“降级”的定义为肝移植前改善HCC病情，以满足肝移植的要求。“可接受”的标准为降级的肝移植预计生存寿命与那些符合移植条件的未降级患者相似。这样复杂的定义反映了降级的好处，同时代表了这一治疗的原则：通过治疗，获得一个更有利的肿瘤移植的机会。

肝动脉栓塞化疗是最适用于降级的治疗方式，其次是射频消融（RFA），肝动脉栓塞放疗与手术切除。大多数方法使用米兰标准作为降级的终点事件，并保持至少3-6个月。但目前缺乏可重复的，有效的验证方法，基线分期，降期评估，阻止了这些方法在指南中运用。

4、移植后的随访和治疗

肝移植后应进行何种检查，以便及时发现并治疗肝癌的复发，目前没有明确的建议。肝癌切除后肝癌早期复发的预后比比晚期要差。而且肝癌的治疗也需要个体化。因肿瘤穿刺诊断或消融引起的肿瘤播种可成功切除，长期无病生存率高。

回顾性研究表明，手术切除复发肿瘤是有益的。最近的报告指出：对于移植后，无法治疗的肝癌病人，相对于历史数据，索拉非尼治疗有积极的疗效。但治疗的具体效果未知的。

5、极早期肝癌的治疗方法

肝移植和手术切除为是极早期肝癌的最有效治疗手段。在过去的几十年里，出现了多种效果良好的治疗措施。目前的研究表明代偿期肝硬化的极早期肝癌患者（单个肿瘤<2厘米大小的; T1期）使用非移植治疗，长期结果良好。这导致手术治疗变得不是很重要。极早期肿瘤可以在一段时间周期内可以保持休眠状态，它们的倍增时间可能超过10-20个月。

在这个前提下，手术切除和消融可取得良好的生存率，5年生存期为60-70％。虽然目前没有大型的研究比较肝癌切除和消融的疗效。但已有研究表明消融术对于极早期肝癌没有明显的益处，且费用巨大。

对于小肿瘤，我们无法选择应该采用消融术，切除术还是肝移植。肝癌复发情况，患者的状况，肿瘤的状态和治疗方法的适用性都很重要。有的指南建议消融术作为肿瘤复发病人等待肝移植的一种手段。

而另一些指南建议手术切除作为第一选择。病理学检查发现如果有微血管浸润，可采取LT。但是对于极早期肝癌的治疗选择仍需大型的临床试验。

6、要点：

（1）肝癌患者的肝移植疗法

目前没有一个单一的治疗方法可能适合所有的肝细胞肝癌（HCC）患者。患者自身的特点对于临床治疗的选择至关重要。

MELD评分可以很好地预测终末期肝硬化的生存率，但HCC缺乏良好的预测模型，适用于各种治疗手段和肝移植。

目前器官分配的原则是基于移植后的效果最大化（实用性原则）。有利原则有助于避免非常早期（尺寸小于2厘米）和晚期肿瘤的无用移植。

与其它标准相比，米兰标准仍然是选择病人的标准。有专家提出要适度地扩大这一标准（加利福尼亚大学或up-to-7标准），如果器官的供应量允许。

肝移植前，肿瘤降期是可能的。根据传统的米兰标准，如果肿瘤负荷减少，5年生存率与可以与不需要降级的肝移植相媲美。

肝癌的非外科疗法

1、局部治疗

局部治疗的目的是诱导肿瘤坏死，而肿瘤坏死是评估治疗效果的常规肿瘤学标准。RECIST标准与坏死相比并不能详尽地反应肿瘤负荷的减少。消融的目标是达到超声，CT或MRI增强部分的完全缓解。相比之下，考虑到残余肿瘤组织的存在，TACE很少能实现完全的疗效。

碘油度（一种油性增强剂，在常规TACE注入阻塞动脉的明胶海绵前使用）的堆积不能准确反应肿瘤坏死。EASL标和mRECIST的后续发展考虑到用动态CT或MRI来评估肿瘤的坏死程度。肿瘤坏死程度与消融或TACE的疗效有关。

肿瘤在消融后可以完全坏死没有任何争议，但如果肿瘤存在多发病灶，量化局部坏死具有相当的挑战性，如果进行全身治疗，这更为复杂。这也是在治疗前谈话中要着重强调的一点。

2、消融

射频消融（RFA）现在是消融的一线技术。乙醇注射液虽然局部控制效应较低但当肿瘤的残留活组织较小，或者肿瘤的位置较尴尬时，乙醇还是有一定的作用。这两种技术在治疗单个肿瘤≤2 cm时，都达到相同的有效性和生存率。肿瘤<3厘米时，消融的疗效可以与外科手术的疗效相媲美。

因此，这两种方法可能会视为首选方案，但必须考虑到年龄/相关合并症和肿瘤的位置。当肝癌> 3厘米，或出现多发性病灶时，这两种方法的失败率上升。在这种情况下，应建议手术切除或化学栓塞联合消融疗法。但目前的数据不支持这一现象。联合治疗的疗效还有待验证。

消融后的复发率与手术切除后的复发率相似，虽然手术切除能达到更好的局部控制。不幸的是，目前还没有有效的方法，减少复发的风险。抗病毒治疗可延缓HBV病人出现继发性肝癌的时间。

3、经动脉化学栓塞（TACE）和经动脉放射栓塞法（TARE）

肝癌主要由动脉血管供应营养物质，通过选择性地注射抗癌药物，可以治疗肿瘤。TACE结合了选择性动脉栓塞与化疗药物的注射。累积Meta分析已确认TACE可以作为BCLC乙级病人的一线选择。排除那些失代偿期肝硬化的病人，选择适当的技术还有在肝功能衰竭和缺乏治疗反应时停止TACE治疗，导致患者的中位生存期已超过4年。

当患者出现多灶性病变或符合肝移植的扩展标准，医生可以以这个数字为基准与患者讨论手术的好处。通过使用药物洗脱珠，患者的耐受性得到改善。这种珠子可以阻塞动脉血管让化疗药物慢慢释放。这增强了局部药物的浓度，减少了全身治疗的副作用。

由于动脉阻塞会诱导血管生长因子的释放，TACE应联合抗血管生成药物如索拉非尼。虽然这种组合是安全的，但其增强肿瘤应答和/或延缓肿瘤进展功效并未得到证实。事实上，索拉非尼联合TACE治疗的次序还未确定。

TARE与TACE不同。它的作用不是基于阻塞动脉，而是通过钇玻璃或树脂球发射β射线进行局部放射。这一疗法具有良好的耐受性。不同人群的队列研究表明，它与TACE和索拉非尼联合治疗的疗效相似。特别是在门静脉血栓形成（PVT）病人中。目前正在进行的临床随机对照试验包括：TARE作为一线治疗方案与索拉非尼的对比，作为二线治疗方案与安慰剂的对比。

4、全身治疗和疗效的评价标准

索拉非尼是目前唯一有效的全身性药物，这是一种口服的多激酶抑制剂，具有抗血管生成和抗增殖作用，已被证明可以改善患者的生存率。两个随机对照试验证实了索拉菲尼的安全性，并能将患者的生存率显著提高30％。索拉非尼的成功修改了癌症治疗的原则。

按照传统的RECIST标准，癌症患者需要减少肿瘤负荷，才能改善患者的生存率。但索拉菲尼并不需要。它增强了致肿瘤进展时间（TTP）作为评价疗效标准的效用，质疑了由于单纯的放射学进展而中断治疗。然而，肿瘤进展的停止是有限的和不均匀的。目前迫切需要确定生物标志物或开发功能成像技术，以预测疗效。

如上面所提到的， mRECIST建议评估肿瘤坏死情况（如果存在）和TTP估计疗效的方法需要前瞻性试验的验证。实际上，影像学上的改变不能直接反应生存率的改变。TTP是内容丰富，但它需要加以完善，因为并非所有的肿瘤影像学进展都会导致生存率受损。

在随机对照试验，二线治疗方案brivanib与安慰剂的对比发现患者的TTP得到显著改善，但生存率没有。临床上的无进展生存期（PFS）也可能会产生误会。在舒尼替尼和索拉非尼对比的试验中，两种的PFS相似，但舒尼替尼的生存率较差。

如果肿瘤负荷，TTP和PFS都是不可靠的，这就要求我们开发新的工具来确定药物的早期功效。目前我们使用的预测干预后生存率的数据（从手术到全身治疗）是基于从试验开始到特殊处理这一段时间。

目前没有关于肝癌患者正常的病情进展情况的评价工具。手术后复发对生存率有影响，但具体的影响是什么，不得而知。这就需要大量的研究。

到目前为止，没有任何的治疗方案和联合方案可以超过索拉非尼。目前正在进行的第3阶段临床试验在测试舒尼替尼，linifanib，brivanib，或索拉非尼与厄洛替尼的组合在二线治疗中的作用。索拉非尼和化疗或新型方法的组合可以丰富治疗的选择。高C - met表达的患者使用tivantinib治疗有良好的疗效。

目前正在对其应用于2线治疗进行大型3期临床试验。免疫方法治疗癌症也是一种潜在的治疗手段。

5、要点：

（1）肝癌的非外科疗法

局部治疗的目的在于诱导肿瘤坏死，但坏死不等于肿瘤负荷的减少。EASL标准和mRECIST标准都考虑了肿瘤坏死，可以指导治疗反应的评估。

肿瘤直径＜3 cm时，消融术可以与外科手术相媲美。根据年龄、合并症及肿瘤位置可以作为一线治疗手段。

经动脉栓塞（TACE）是肝癌中期患者（巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分级B级）的一线选择。患者的限制性选择和适当的技术使患者的生存周期延长。对于那些多发性病灶的患者，可能优于外科手术。

由Y90微球进行局部放疗可以获得TACE和索拉非尼相似的生存率，尤其是在门静脉血栓形成时。临床随机试验正在进行中。

索拉非尼是目前唯一改善病人生存率的全身性化疗药物，且安全性强。索拉非尼治疗的有效性证明，癌症患者的生存率可以在不减少肿瘤负担的情况下增加。疾病进展所需时间（TTP）作为评价治疗措施的有效性有待改进和验证。

进展后生存率（PPS）是接受序贯疗法患者的相关参数。它受进展的模式以及肝功能损害和存在的症状影响。所有这些参数都应该在试验设计和分析时考虑到。

总之，目前HCC的诊断和治疗已经发生了重大的变化。但愿，降低风险因素影响的预防划，早期诊断和更有效的治疗最终会导致肝癌相关性死亡的大幅减少，让肝癌不再是癌中之王。

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