（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
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手术日期：
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术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
& E. J V9 q: ]! h7 T术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
/ E& G& G& k# d& U7 X n H/ X* m2 F
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
& G5 b* J7 R. a' W* s, ^$ H手术人员：
. h8 Y+ Z( M. R p麻醉方式：插管全麻
2 y" f3 r1 o+ U2 H麻醉人员：
3 f7 g( @2 d) S/ I& s4 @术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
w. {4 d7 |3 ?) Y4 ]手术经过：
) q% j9 c9 P5 V$ m# L* w1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
1 v; a, {7 I, M& e7 D- m
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
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3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
$ }9 L' Z6 D& I: M( ?5 a4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
7 {3 u* ?% B5 p; L: H" a5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
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6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
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7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
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8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
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9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
4 l! {) O# T( W2 e, ?10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
. D `; G# E) F0 `& t11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
, K' z t8 }6 E
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（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
+ L: x+ J+ C- R/ O4 {手术记录
0 |' c. r. u- q. T7 A+ | |" g
手术日期：
1 i, A( ^' G. d5 \术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
U* M! k2 |0 n2 W) x3 m4 d
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
9 h$ K" V& B% J- C4 @手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
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麻醉方式：插管全麻
/ l% A W9 k) ?. U0 r术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
3 K& l* x7 L9 S7 j0 T! }手术经过：
6 h' x' {- T% Y. O8 ? i1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
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2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
8 t# C4 ]$ B3 S: l. R3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
9 U& p# U; m3 F0 f4 Q4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
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5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
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6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
6 n- O9 J5 V* C5 t4 o) K
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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. @/ t6 K- o; A/ S（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
% r' }) s: ~4 l8 s
手术记录
+ F/ l! z6 n9 m3 B& X手术日期:
* o, b t0 c( L, M, z1 s
术前诊断: chronic appendicitis
* M" T% h6 q$ f% F& O) S9 E0 n' E术后诊断: chronic appendicitis
! c0 B7 G0 {# P& q+ h' f; |
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
' P, E( f4 |* P# ^# j
麻醉方式：general anesthesia
; z+ O* ^' d+ }7 e& H8 }& R1 b
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
: q- q6 j* Z8 \% `手术经过：
8 t) [* x2 v( e0 }* f3 q1 K1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
& K7 M8 F1 e% K3 h4 x2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
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3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
$ w7 o' `/ A7 `& G6 K4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
1 l8 @4 g* v9 _" @5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
6 z4 |/ E9 W2 R& g# R" r% m6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
' v& C; _7 w% a' p
7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
+ {: W% ?5 c% D7 a! E
8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
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( S/ _) e5 B7 q（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
2 i3 O" c1 n2 y- T
手术记录
. ]. m' i# C* p5 r手术日期：
- D; B3 y$ J; H9 n+ }! I术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
1 f B8 C; }, \. s1 p0 o- B8 z
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
" Q+ i# v$ R/ H' f3 b
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
7 F( V; G6 f, i! `. V/ E麻醉方式：插管全麻General anesthe
* Q! a9 I6 M+ c4 W, b
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
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手术经过：
) c, J( [' W1 w) t
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
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2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
, F5 l7 S) i) {5 }3 I, c, [" H3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
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4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
1 M6 N, a! b9 k6 F# k6 ?5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
1 N# b" J* ]/ T+ q9 `) n6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
1 H5 G4 x. Q+ c5 ?0 `7 n* h8 R: j3 V$ ^! k- C6 S
（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
+ G- O5 z- p' K8 a- p手术记录
0 U8 E% a+ _# J8 @+ r% m手术日期：
+ u9 U3 v! K9 C% ?/ T3 {4 X
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
% T4 M# x4 r- y0 t0 [
术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
9 B- m0 v# K/ K' ~, \
手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
1 t' M) e0 ?# g7 s: Z+ E
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
9 y& J! O) A7 d( p( [* c
麻醉人员：
( y3 a/ u/ r v2 ?术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
% m. r9 C0 |+ J- A6 V8 y. @手术经过：
/ T3 Q8 E; w+ F' i( Z' P1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
. M1 g: F- U) L4 j. k
2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
2 a! I# P( Z' e5 f
3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
2 `6 \* z) s ]8 R! B2 C1 r0 u4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
" ? t: o! _$ v) I1 ]5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
! h5 N1 z3 e4 P/ V( S; H- l! ~0 e6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
: x+ f) i7 J, n
7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
* a7 I) p- `+ n: u
( _5 Y3 j, w5 B2 `4 ^（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
, E& ~8 G/ G; j8 s
手术记录
& v$ _: r$ b) I- t# P2 F2 ~- e手术日期：
( S- b: m a; M, c |" g
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
: h }! @9 F+ b术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
& x7 B' ~6 l' N' j) d
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
* q% k" b; p D麻醉方式：插管全麻general anesthesi
/ [7 i$ k3 W1 @' F3 i6 I
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
4 c' o) t( j( B- k手术经过：
! C2 U' \- X# n
1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
0 p$ K& x, i7 e; }' L8 }
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
+ `" ^' e$ F& I& C6 Z. e5 q! e- A4 J
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
4 [8 {1 Y& N* r4 n
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
2 |/ }5 L8 Y6 Q8 F3 B; T- b6 B5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
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6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
. r5 b+ d/ N- M% }3 X! q# K7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
+ V$ S/ H. d% Z5 h0 C8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
' D5 O2 l) R; S) Z4 g: N) ]9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
4 S' K: h4 V# y2 Y2 w10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
" T- q9 y7 d. r D0 }
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
8 b% K6 D1 a+ P. A- D
4 f" s( a( i8 u, J# D（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
/ T$ z# \8 G: Z手术记录
8 T2 l( k; ~) _ Z9 M
手术日期：
Q) y$ l4 @& ?; j0 a$ ]$ n4 p) c术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
7 T) z0 X, `. F' b' d5 I/ `) N8 @术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
, ~ Q0 q) {& Q3 c# }- j
手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
+ A& q& G/ c7 N& n1 G/ q" g% T
麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
b% Y6 c- R# T; g$ }# M6 V! i术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
: C; Z% L8 ^2 W6 m0 z手术经过：
% d& L+ J/ d! m7 e. c, N% `: @( p3 `1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
1 P9 k) Z; |4 y0 C! d& `
2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
% Q4 ~, J! T4 T% W+ \3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
" S# S$ o8 @0 B3 u, a* t$ E4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
; V; R! h1 i" W1 `5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
" d, z/ L4 D* `; \/ @* X9 X* k6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
+ s+ j) z) N% l! d# e* U! }2 [7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
8 F% k) _) o% V/ f6 J) A) F, k3 M/ T: q/ B* p; ^, H
（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
% K' N. K6 J" g+ C S3 e7 s手术记录
6 u: z* J, j6 `9 ^4 h) f" Q手术日期：
$ i0 `( o2 B5 s4 q0 l9 E) x
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
; R7 |: h* u7 z: z6 v* u( b2 p% B
术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
! [& }7 |" R3 c8 l5 n" \' q# d手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
4 w9 [5 I$ T1 `' Q1 E* N
麻醉方式：插管全麻General anesthesia
( I r7 G2 h4 o! r% K. F/ ^$ R1 W术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
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手术经过：
: ]; I0 W' e3 Z ?1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2 Y6 Y5 ?# W6 R l; O: g2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
$ L1 @# g, m/ B' v5 k) {! Z
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
; q" }* A A, o" m' E
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
8 z" A" g6 s6 m* M) p) Q9 H; _ A5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
1 b, c" R3 ]8 K+ E$ M8 ~
6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
0 o5 v1 j2 }/ y, U3 F7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
9 N8 n* ~! u+ N' h
' w2 @, y* j, D8 o8 @' b: |
（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
. C, H- L6 J3 n9 j* c9 D% X) G
手术记录
. V8 G0 k2 G4 S2 X B手术日期：
& h4 r$ R# S. b2 o7 B6 I1 w
术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
: D4 q1 p; n6 \8 U. ^
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
2 j% k$ p% B9 N. P手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
, K9 a- H0 R: W/ O- @! k* _手术人员：
$ J8 ?( L' C, n9 c7 o4 R! c
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
1 e8 }* J$ M0 E! j1 O1 q麻醉人员：
$ Y {/ c+ @. f! U7 m) |/ R
术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
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手术经过：
. Q& d& O2 ~/ D& a2 s* |7 ]1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
& x$ V+ [9 Q0 [) x- t2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
V7 {7 |' q1 _3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
% H5 [: t# `6 U( Y, }4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
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5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
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6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
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7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
! u9 p1 r. C1 \8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
9 f) p A9 U$ o; z' L; ^8 X) d9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
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10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
3 J9 ?. p4 ~. _; T- o/ l* n11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
# I- y' }+ S/ {5 E12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
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13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
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14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
7 V8 P2 f% [7 N6 M15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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手术日期：
0 ^/ p, V8 X$ x: n1 ]! E' B' ~术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
, p% j$ l- y; g( r术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
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手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
9 l7 ^+ q* f, v! T& J8 F" z8 T5 b手术人员：
7 M2 r- y; F0 w& s0 T2 X" E& z麻醉方式：全麻
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麻醉人员：
, X+ I) s N' ]6 J, O( v% k3 u* f术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
7 [* O4 o9 ]7 K手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
& O8 x7 m# r7 i" X5 S) I3 B4 y, ]2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
0 H9 q+ q" {" B H8 W3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
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4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
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5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
! A3 C# C. U/ w4 _* P( c8 |- C& e0 I6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
% F6 ?" K& ~% D5 _7 |6 B( f2 P7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
+ H0 \4 N1 D; V0 `5 g8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
9 C5 l$ X% Q! j' A7 q9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
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10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
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12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
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13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
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