（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
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手术日期：
% @! E! J2 T5 Z8 I# `
术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
7 }' ]& |! w2 J- f" k- s4 l: K+ b术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
. x, @# D o! y% ?
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
3 O, b( N3 `, d& s手术人员：
: M8 U, d8 U5 ]/ T
麻醉方式：插管全麻
/ F |: c! U. O" F: K: b% v/ U
麻醉人员：
+ h& \' n6 X# b0 T3 E
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
- F+ S& L R! i" H5 J手术经过：
# o; F# U0 M: c1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
3 O8 g& ^5 L% K6 R1 g" Q4 X k0 j
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
O" i8 [* t6 r% g3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
1 q' U! q4 b4 S3 P, w/ z. O7 a6 Y& z
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
9 C t, r% I" W4 q% ?; j7 [6 O
5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
$ W- F3 Y& f$ b; ?' O9 K2 l/ F! q6 r6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
9 q- N5 a8 s: c9 G" K1 d7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
`! s$ x# }$ x8 v5 |* @1 f8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
7 R+ k6 t8 ~3 x! M9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
) U& p, U( G; K' t" g10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
4 D% w* Q2 x5 z) l3 C11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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& f& q! G, L$ v5 F6 y（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
9 H( \, X3 V! |1 B, G u2 @
手术记录
' i6 a! d, Y5 [ @' R
手术日期：
" W, ~; b( H7 d! m# T& G9 @' g术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
4 D# U9 z9 b% W, f" H' O+ i* G
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
; E+ L2 x: z# k
手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
# p" p5 H$ M$ a/ C" h$ Q& L' k麻醉方式：插管全麻
7 X, i) w; \+ {" ~( @* w" W; ~术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
+ a" B- D+ m- z- j手术经过：
/ g% v, Z3 T1 P5 s( w$ i
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
8 s# I7 e' r% w' ]$ x u2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
/ R6 @1 I! Z2 o$ e' m/ G% d3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
# O$ g r" X0 A4 b! V4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
- Y& D# e2 T$ [
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
l! J4 p- P: |0 R7 t& U6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
( C, o7 U4 ^8 U$ i5 j. x* @
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
$ l! k% z3 }5 ^: c手术记录
0 d: b3 }2 X" T# n/ Y" N手术日期:
7 c5 T: h: |$ ^ f! u
术前诊断: chronic appendicitis
6 a! U9 k* W8 _6 L; ~9 p术后诊断: chronic appendicitis
- q4 a" a4 p# q3 z- |' j" ^手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
; o+ {2 i/ s8 d( a7 R
麻醉方式：general anesthesia
5 o. C* H# B+ a, L! M
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
5 D# D4 z E$ ~/ Z
手术经过：
4 ^$ S Z* J4 L7 g1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
j9 J3 I8 `1 a; Q: W: A
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
; ^# O! r- ]1 w) x# ?5 k6 d
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
7 ?: G. S& q1 X9 \4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
" e9 O# M7 {/ R+ _5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
. T* {8 V& n8 G8 d) P# U9 z
6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
" l5 q% k% G$ ?/ ^. E1 U7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
7 d4 X& M/ R) ^4 X6 _8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
5 N3 _7 }& K* ^ B& Q8 C/ w9 [
+ [2 E- E3 D7 R; e& B' Q- v（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
( f; M" I0 G' L2 I手术记录
0 B: { J* z- t7 q1 y2 y+ s手术日期：
3 z% g0 f7 ]# e) O) O
术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
1 `1 C- R) t. p. ^8 u& p$ Y# E
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
4 Y/ ?/ c6 C; ]% q9 ]% P7 Y5 Y0 E3 a
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
3 u) w: i8 v, D' L$ ~, o: \1 p
麻醉方式：插管全麻General anesthe
% Z2 U) E$ _6 {5 ~. F
术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
" L1 b0 P* R$ \手术经过：
@0 ]7 i5 S: d" d8 d
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2 }' \ f1 C( t2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
e. S& r: Y h, e& J
3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
2 p+ o3 `" Z% D2 |0 X9 H4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
* S0 [$ |. Y" l8 l5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
6 c0 A: z* S2 r* d- L& `4 @6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
+ t. [# x5 f$ ], p: `" T. Y- l* x" X8 u
（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
) v0 u7 ?7 v7 l( {' u手术记录
7 t+ E5 K& S$ [
手术日期：
3 X/ w2 u. K: N' b
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
3 g- \: W6 o7 L: _9 M
术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
3 A& n1 Y, f- F1 I
手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
- Q/ ?* N! W' ]8 T1 h% g
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
' d N7 S0 Z' T% U9 n, C2 F
麻醉人员：
! s( o6 F, D, y* N$ l$ \: V1 C6 }; H术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
: }1 c% U4 G l& O$ E. l6 s0 d
手术经过：
3 {( d+ k0 b+ c; Y! Y7 Y1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
: [4 N0 O5 ~( |& I; P0 Z. t/ E2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
- l6 K0 G9 Y( q7 f( Z: b- E
3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
$ |5 z' y9 Q; O/ [
4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
0 P5 L2 g% h0 \4 p
5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
7 G6 e# T+ Q$ Y# z5 U
6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
3 C7 c+ @! d/ I4 m' C; A$ ]; R7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
1 N4 X6 R" |4 X+ j# |% Y {4 ?5 U t! K& e( l! Z8 c
（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
/ [2 `2 R+ U, h, W) s4 J8 q手术记录
! m. ^! L3 N9 `! E( S/ Z! w3 ~手术日期：
8 J' k+ M! _4 B/ ^' c: v
术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
1 V8 L* ^2 p$ |9 J& u
术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
: A- I/ U4 f1 [. A! |手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
2 [1 s( V) g; g6 U% T! {麻醉方式：插管全麻general anesthesi
/ Z/ t) i6 l* a. T" z
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
- J$ f8 d0 u% t5 j) s5 G手术经过：
* t9 o; t3 y" W* W( p& {1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
6 O& y1 ~: G# `/ }; D( O2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
; @0 e# D7 l& ~' i6 f3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
) F" K) h6 |! W/ N" ?+ J
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
! n+ [4 r7 Y9 ]: p2 I L5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
3 B6 l+ U, @0 J" C% r" Q5 v l
6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
0 Z0 o H# ~* ~" e+ S, s7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
7 P6 |" r1 s& O% a8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
; [6 Y. P5 W( c! I; u; c& \# @
9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
* y0 {2 N( c/ a) ?; B, _8 M10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
, J0 \: w! N/ Q; C
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
. m3 g# J0 @" {5 L% ~8 ^
* R ~5 B8 e3 n9 w（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
% D% C$ R8 v% C9 [9 g2 E
手术记录
1 p. [# Q" p. P2 A) Q: r手术日期：
6 O4 @" G# R$ G. |, V7 l
术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
Z4 f! j4 c3 D" {9 q7 `; N
术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
% a: P7 R# l0 O4 l# p' C( J q
手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
5 `- m/ U: s. i J- t
麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
/ x8 z, U: W+ E. l; k9 `
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
9 S2 c/ p2 G" b8 d: k, [ M6 ^
手术经过：
9 X6 W+ n4 k8 z7 p2 F5 _
1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
4 {. M# u2 F7 p4 I/ Z' y8 W2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
& J. u* C( Q4 A9 u. S& ]5 T
3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
2 O/ { g2 y u1 w4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
, R" Z; P7 e" \! K, D l* C3 }5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
$ b$ [6 W( }1 V4 [/ p* F
6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
6 J! g$ l) w6 @
7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
6 U' }* J4 g o
' n# W/ j. i k* I* k% j" ^9 |
（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
8 n( v( u$ L `+ e+ ?手术记录
2 h3 a/ v/ M' Q
手术日期：
/ s) P( z4 Q3 N6 R& m术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
4 A+ |0 K7 y& z% F1 B. N术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
1 Q- T+ ]& u3 O# q
手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
; F0 m" [' @+ ~3 i9 s
麻醉方式：插管全麻General anesthesia
1 r+ u2 W W @6 K2 X6 ?
术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
) a3 u. @- A. Y0 g8 u4 j手术经过：
3 k' e' @, _. {0 m8 y* ^1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
# N3 D6 S% T* d7 l0 i
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
. @% h/ Q, o' \: y3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
F$ a: V$ a( p2 K
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
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5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
6 M' D, N- o S, Z6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
* W: p: v0 K2 c) z( p. M7 N! r7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
2 K1 h# h$ U! w4 e, O [ E9 h
p" O6 q- _6 _1 j: D8 r3 T1 L- A（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
8 I, P/ m4 E5 z/ w手术记录
$ P- g! B2 D' l手术日期：
8 H% r/ n* G$ y: p0 r3 Q ~+ T+ ?术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
7 J* _8 i8 {2 b) j3 `7 y& b术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
0 w) }0 S4 J6 S3 a4 ]0 g手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
+ Z9 @5 t, g1 L+ [8 }$ H9 P
手术人员：
+ O/ ~$ w' n4 n6 h
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
" ~/ w% E' s* h+ A5 x麻醉人员：
) L) d0 y. R2 ]# @, h术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
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手术经过：
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1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
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2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
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3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
4 U( R4 I3 Z% R( U1 a6 n. d4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
3 c/ u' P# [- T2 @/ q5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
2 _; D0 L" |+ }$ T) Y7 ?6 K2 U, s6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
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7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
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8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
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9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
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10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
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11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
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12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
4 |" v, E# }( R) Y: y13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
6 s$ u) A. l3 D# j2 y14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
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15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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手术日期：
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术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
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术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
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手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
% N; C; J" [+ N手术人员：
/ I& `/ A9 P/ }* \( H/ A麻醉方式：全麻
; c3 |9 n7 R9 Z' @: a* p麻醉人员：
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术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
* p; l$ M" i1 X- R手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
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2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
% B. ^5 R$ V8 l( M/ P/ F- A) a3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
4 A! z' L7 T" b$ k; u4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
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5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
. x i7 c9 e8 V9 @6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
8 A! `1 R1 X9 G. q: {" ~7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
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8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
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9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
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10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
7 |) Z) w: y& Y9 i12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
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13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
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