马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？立即注册 
x
一、上消化道出血原因 8 z7 i2 |9 j, ?* I `" ?, l. G" U% U
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。 ( t; b- n) @) ?; n8 ]& n
二、急诊内镜
) }8 ^, W3 z% m% o+ T 对于上消化道出血需要采取急诊内镜，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24～48小时内进行，诊断正确率达95%以上。
7 R# t& y& V4 S$ F1 y; G. ] 三、上消化道出血的治疗
9 O c8 r+ J# _$ h0 x0 q 上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
: d+ Q( n8 z7 q# L: P/ v 四、上消化道出血的治疗
, D5 K0 [: o6 T7 }9 v* y' B
1、综合治疗措施：
+ o( n/ K6 ` Q" e0 v ※ 吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。
# N3 a' s8 b5 b2 J& z7 Z7 i
※ 禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。
1 k- j* ?3 R3 l* H ※ 建立静脉通道，尽快补充血容量
, u" x1 P- H5 D$ @2 O- l2 G
（1) 首选晶体、平衡盐液。
0 g- i% X) d7 I% N" X6 |' S （2） 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。
6 C5 a( e H8 _, H6 r: ]
（3） 开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。 ( z; w2 V! ]% X# B n7 n4 p5 y% P
（4） 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。 5 G* t( f* `/ Q( _0 u, _0 e
2、止血措施 " J6 x7 i+ @5 h8 X3 h8 I* T
一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。 / ?0 o3 T8 t* q; {: ^
※ 制酸药物 : k$ ~) \; T: ]$ J2 J1 ]
（1） 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
8 [- K1 D# F0 j& E0 H f （2） 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。
! w1 R" n3 W% ^% h- |
（3） 因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。
" B, b5 @2 Q) O3 k% ]+ o' @ 注意：胃内pH对止血过程的影响：①止血过程为高度pH敏感性反应；②酸性环境不利止血；③部分恢复血小板聚集功能；④使凝血反应得以进行；⑤使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；⑥持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。
! c0 g( r6 X$ c/ l' a
pH范围止血反应 9 o4 d* C! [ ~# s4 A# j9 D
pH7.0 止血反应正常 8 v# _- e2 W# l. p) `4 z
pH6.8以下止血反应异常 , V: e ?. w7 s2 d, K) n
pH6.0以下血小板解聚 凝血时间延长4倍
+ \, S9 N. A. V2 l& z0 a+ n pH5.4以下血小板聚集及凝血不能
6 ^5 y7 R4 A# O& [9 i5 m
pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解
& M" }2 G% G. ^ ?' v ※ H2受体拮抗剂
& f, r0 _9 T+ c! e/ \1 B
（1） 阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。 0 }1 E9 S) K1 e% L
（2） 急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。
4 g# {; v& I( A3 p" u; t （3） 常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。
2 s5 e! Y4 o$ V+ L( ` （4） 西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。
6 a! C4 O# Y9 Y8 O/ m4 G
※ 质子泵抑制剂（PPI)
0 `/ c8 ]" h5 I' S （1） 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。
' X- Z) l4 ?! S) a! c+ M
（2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。
6 ?. L/ a7 q3 ]4 `- z* T （3） 目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注，40mg/12小时；潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注，40mg/12小时。
% B4 c+ k s, N# v
（4） 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率；降低输血量；降低住院天数；降低死亡率。
5 X- R- u1 p, O9 u" S: G ※ 收缩血管的药物
) t: f% G+ E l+ M" o （1） 垂体后叶素 通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。
& Z% q: B2 h$ Q* C （2） 12～24U/H维持静滴，出血停止后减少为6U/H，维持24H后停药。
3 f( `7 ]$ q: ^% l1 a8 }
（3） 全身性缩血管药，能收缩全身小动脉，并收缩胃肠平滑肌，促进其蠕动，可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压，诱发心绞痛、心肌梗死。 9 u/ `; l# J$ n8 t
（4） 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。 : R; J* J7 ]% s, @7 k+ t
（5） 特利加压素：为新型血管加压素，本身不具有活性，静注后在体内缓慢释放活性物质，使血管平滑肌收缩。
9 \6 n1 {7 M/ H+ I （6） 一次性给药可维持10小时，首剂2mg静注，以后每6小时静注1mg，副作用较少，但价格昂贵。
! ?* _; l$ B4 ]2 K _
※ 血管扩张剂
9 `4 O4 M( ~" F" x) P" Y （1） 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。
6 m6 S9 y0 H8 ~" r
（2） 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。
" E4 g) P5 ?- ~! K; h9 Y( v/ Q* l （3） 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。
1 k5 } c. Q9 W' _" a% r2 } 硝酸甘油：5-10mg，静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。
7 l0 D3 u4 j: `) K6 S* W
酚妥拉明：6-18mg/H，出血控制后减量维持，止血12H后停药
; |: I; X* d3 v2 ~( D& M ※ 生长抑素及其类似物
2 k: O, |% w( g+ R （1） 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%～40%，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。
) X7 r7 {* _' R* k8 y2 G0 N) S
（2） 同时又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放，刺激胃粘液分泌。 5 Q" L, v% @# k% `
（3）生长抑素还具有增加下食管括约肌压力（LESP),减少下食管静脉丛血流，从而降低曲张静脉壁的压力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。
" ]: V+ m- L1 M4 Y3 i" W! Y （4）主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。
) s8 N/ b7 s4 s' `$ E ※ 全身性止血药物
8 g2 F% Q, c- k% y- K1 K
（1） 立血止：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。
& t! G2 ?4 `9 J) x/ H （2） 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。
4 U( `; U% w5 E+ i) U
（3） 小剂量（1～2ku/次），静注5～10分钟可产生止血作用，24小时后可维持48～72小时。 ! A7 F' f: J1 |9 X3 d, W0 ^
（4） 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。 ! s" }( R& \8 U% a
（5） 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。 5 Q+ z# g0 X9 F
※ 局部止血药物 - p1 Z: p. ~3 T: a
（1） 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入，如不止血，4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血，用后应变换体位，使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药 ; D n3 E- O" \1 T; ~, P6 W
（2） 孟氏液（碱化硫酸铁溶液）：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30ml口服，并立即用4%碳酸氢钠漱口，服后可改变体位使药液作用于出血部位。该药系强酸配制，只作临时应用，浓度不宜太大。 $ m! m' R- V* T/ p
（3） 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中，自胃管内注入，带30～45分钟吸出后再灌注。 3 U" Z7 Z0 A. `! o/ G. K
（4） 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服，每日3-4次。
B, T1 _0 o A/ n （5） 云南白药等中药。
6 G) R* o! o) ]" U 五、下消化道出血
8 _" a. B1 y+ ^0 J
※ 应常规作胃镜检查除外上消化道出血。 " s: K7 V% D* d" I! l4 Z) L3 a+ ~
※ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，鼻血手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。 4 v0 e2 o7 ^2 q1 _ A% T" [3 P" I9 a
※ 手术疗法：在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。
0 W5 k2 J9 E! z* y- o 手术指征：出血大、短期内即出现休克。既往有多次出血史、近期内又反复出血。持续大量出血，在6～8小时输血600～800毫升，血压、脉搏仍不稳定或停止输液症状右恶化。年龄超过50岁伴动脉硬化，治疗24小时不止。大出血伴梗阻，穿孔，腹膜炎等严重并发症。
3 M6 P* S4 T9 V G9 t) r | 
|手机版|药群论坛
( 蜀ICP备15007902号 )
收藏
支持
反对