【临床】有关咳嗽的30个常见问题

致谢作者：湘雅二医院肖奎副教授

1.咳嗽对机体有哪些影响？

咳嗽是呼吸道的一种保护性反射，有助于将气道的分泌物排出体外。但是，频繁而剧烈的咳嗽可使胸腔及腹腔内压力增高，加重心脏负担，甚至可致咯血、气胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。

2.频繁咳嗽会得肺癌和慢性支气管炎吗？

咳嗽并不会导致肺癌和慢性支气管炎，反而，肺癌和慢性支气管炎都可以表现为不同程度的咳嗽，以及其他相关症状。

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3.咳嗽是如何分类的？

按咳嗽持续时间可分为：急性<3 周；亚急性 3-8周；慢性≧8周。按性质可分为：干咳和湿咳。

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4.普通感冒引起的急性咳嗽需要使用抗生素吗？

普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

可以使用的药物包括：（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。

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5.急性支气管炎的引起的咳嗽、咳痰该如何治疗呢？

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物治疗。

6.慢性咳嗽都是慢性支气管炎吗？

慢性咳嗽的病因很多，慢性支气管炎是其最常见的一个病因。慢性支气管炎指的是咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。

7.慢性支气管炎引起的咳嗽该如何治疗？

在急性发作期和慢性迁延期以控制感染、止咳、祛痰等为主；对临床缓解期要加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。吸烟的患者要自觉戒烟，在空气污染严重、雾霾天气时减少户外运动的时间。

8.什么是不明原因慢性咳嗽？

它指的是咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是现有的主要症状，无咯血，有痰或无痰，胸部放射影象正常，无反复呼吸道感染疾病史。

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9.慢性咳嗽需要考虑哪些疾病？

需要考虑的常见疾病包括：咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。其他少见的疾病还包括：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、变应性咳嗽（AC）和心理性咳嗽等。

10.为什么因为咳嗽去看病，医生要我做胸片检查呢？

因为X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。所以X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。

11.为什么有时候做了胸片医生还要我继续做胸部CT检查呢？

这是因为胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物，而这些部位的病变往往在胸片上难以发现或辨认。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

12.咳嗽和哮喘是什么关系呢？

哮喘的病人常常在控制不佳时出现喘息、呼吸困难、咳嗽等表现。CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。

13.咳嗽变异型哮喘（CVA）该如何诊断呢？

诊断主要依靠以下临床表现：慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽；咳嗽是其唯一或主要临床表现；无喘息、气促等症状；气道反应性高；支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）变异率≥20%；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。

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14.CVA该如何治疗呢？

CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。

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15.为什么慢性咳嗽去看病时，医生常常会安排做肺功能检查呢？

这是因为肺功能检查中的通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。而如果常规肺功能正常，激发试验阳性可诊断CVA。

16.支气管舒张试验是一种什么检查？

支气管舒张试验（bronchialdilation test, BDT)是肺功能检查中的一种检查方法，它常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等来测定气道可逆性，有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。舒张试验阳性诊断标准：①一秒用力呼气容积（FEV1）较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加>20%。

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17.支气管激发试验是一种什么检查？

支气管激发试验是肺功能检查中的一种检查方法，它使用乙酰甲胆碱等刺激药物，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性(AHR)。其临床应用主要为协助哮喘诊断、做为哮喘治疗的参考指标、研究哮喘等疾病的发病机制等。激发试验阳性诊断标准为：一秒用力呼气容积（FEV1）较用药前降低20%或以上。

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18.呼气峰流量变异率指的是什么？

呼气峰流量( peak expiratoryflow, PEF) 指用力呼气时的最高呼气流量（L/min）又称最高呼气流速、最大呼气流量等。呼气峰流量变异率( PEFR ) 指一定时间内（如24h）PEF在各时间点的变异程度。

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19.为什么有时候医生还会安排做支气管镜检查呢？

这是因为，有些慢性咳嗽的病因仅通过胸片、CT或肺功能还无法确定病因，而进行支气管镜检查可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、气管支气管异物、气管支气管结核等。

20.上气道咳嗽综合征（UACS）是一种什么疾病？

UACS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。它是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，它还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。UACS的诊断标准是：①以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；②鼻部、咽喉基础疾病史；③针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。

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21.UACS主要有哪些临床表现？

患者常有的症状有：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。

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22.UACS该如何治疗呢？需要使用抗生素吗？

UACS的治疗要根据其病因而定。如果是全年性鼻炎，应首选第一代抗组胺药（如扑尔敏等）+减充血剂（如伪麻黄碱等）；如果是变应性鼻炎，则应使用鼻腔吸入糖皮质激素（如丙酸倍氯米松等），口服或吸入新一代抗组胺药（如氯雷他定等）为首选。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施，治疗急性细菌性鼻窦炎主要依靠抗生素。如果不伴有细菌感染，就不需要使用抗生素。

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23.咳嗽敏感性检查是一种什么检查呢？

它是通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽（AC）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。

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24.嗜酸细胞性支气管炎（EB）是一种什么疾病？

它是一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。常表现为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状。患者多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。一般没有气喘、呼吸困难等症状，查体无异常。肺功能检查时肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常，无气道高反应性（AHR）的证据。

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25.嗜酸细胞性支气管炎该如何诊断呢？

它的诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。它的诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。

26.变应性咳嗽是一种什么疾病？

某些慢性咳嗽的患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但又不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，我们将此类咳嗽称为变应性咳嗽。患者常常对油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，伴有咽喉发痒。肺功能通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。具有下列指征之一：过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高、排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽、抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。

27.降血压药物也会导致咳嗽吗？

咳嗽是服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物（如卡托普利等）常见的副反应。咳嗽的发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。如果确实是因为这一类降压药物引起的咳嗽，可以使用其他类别的降压药物来代替。

28.镇咳药能随便用吗？

咳嗽是一种保护性反射，具有促进呼吸道的痰液和异物排出，保持呼吸道清洁与通畅的作用。在应用镇咳药前，应明确病因，针对病因进行治疗。对于剧烈无痰的咳嗽，例如上呼吸道病毒感染所致的慢性咳嗽或者经对因治疗后咳嗽未见减轻者，为了减轻痛苦，防止原发疾病的发展，避免剧烈咳嗽引起的并发症，应该采用镇咳药物进行治疗。若咳嗽伴有咳痰困难，则应使用祛痰药，慎用镇咳药，否则积痰排不出，易继发感染，并且阻塞呼吸道，甚至可能引起窒息。

29.为什么不主张对4岁以下的儿童使用咳嗽感冒药？

美国不推荐给4岁以下的儿童用单纯控制症状的咳嗽感冒药，在加拿大和澳大利亚，推荐使用此类药物的年龄为6岁以上。这里的“咳嗽感冒药”是指含多种有效成分的复方感冒药，如氨酚黄那敏，氨酚烷胺，酚麻美敏等等市售的一系列感冒药。国外不推荐幼儿使用此类咳嗽感冒药的主要原因有三个方面：

一，咳嗽感冒药在幼儿身上做的研究很少，通常根据成人剂量推算幼儿剂量，无法保证用药安全；二，咳嗽感冒药多为复方制剂，市面上不同药厂生产的不同药品通常会含相同有效成分（如抗过敏的扑尔敏，减充血的伪麻黄碱、止咳的右美沙芬，抗病毒的金刚烷胺等），若同时服用含相同成分的药品，容易发生药物过量引起中毒；三，幼儿感冒多由病毒引起，属于自限性疾病，可自愈。病程一般5-7天，咳嗽感冒药不会缩短病程。

4岁以下孩子咳嗽感冒，一般建议多喝水、多休息，清淡饮食。不应该急着用单纯缓解症状的药。首先推荐使用温和的物理疗法，如吸入热水蒸气湿润气道（但要注意避免烫伤），以及睡觉时抬高床头30度角避免鼻腔分泌物对咽喉部的刺激等。

不推荐用单纯控制症状的复方感冒药，不代表生病了就不吃药。如果孩子咳嗽等症状较重，或者使用物理疗法仍不能缓解时，应当及时就诊，明确发病的原因。咳嗽本身不是一种疾病，它是不同的疾病表现出来的症状。因此控制咳嗽不能靠缓解症状的咳嗽感冒药，需要治疗引起咳嗽的疾病本身。

如果咳嗽是由细菌感染引起的，则需要在医生指导下使用抗生素；如果咳嗽是由于过敏引起的，则需要使用抗过敏药物；如果是病毒性感冒引起的咳嗽，目前没有有效的抗病毒药物可以用，但可喜的是，我们身体自身可以清除感冒病毒，我们要耐心等待身体形成对抗病毒的免疫力。

如果一定要选用缓解症状的药的话，可以区分下列情况对症选择单一成分的药：如孩子的咳嗽伴痰多，可以在医生药师的指导下使用口服或者雾化吸入的化痰药；如咳嗽伴气喘，可以在医生药师的指导下使用雾化的支气管扩张剂。

30.什么是心理性咳嗽？

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。心理性咳嗽在小儿相对常见，在儿童咳嗽病因中占3%～10%。其典型表现为日间咳嗽，患者专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。但是心理性咳嗽的诊断是一种排除性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。

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