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ICD——人类征服猝死的利器作者：郭继鸿 来源：《门诊》杂志 2014-04-07 09:37点击次数：313发表评论 分享到. ] N9 H5 A+ r) j- ^
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3 q# _* K8 Q3 k" L7 A猝死是指忽然产生的殒命，现代医学界说：凡新产生的症状或事件，或原有症状忽然加重一小时内引发的殒命为猝死。引发猝死的缘故原由许多，但80％以上为心脏性猝死，其已成为人类生命的玄色杀手。
; q U! x! h+ q; T/ H7 V$ x心脏性猝死的百幕大三角由心脏基质、心电易损性及体内情况不稳定三因素形成三足鼎立（图1）。此中心脏基质包括种种器质性心脏病，而心电易损性则指种种心电图异常，两者组成心性猝死产生的基础。而体内情况的不稳定包括劳累、情绪颠簸、应激、交感神经愉快、电解质混乱等猝死产生的诱因或引火线。在心脏性猝死的百慕大三角中，每个因素都能独立引发猝死，还能互为因果，相互促进。同时存在的因素越多者，猝死产生的几率越大。据统计，美国均匀每分钟就有一人产生猝死，我国无细致的统计，约莫猝死人数是美国的2～3倍。
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更令人望而生畏的是猝死的人群中，约1/3的人生前属于无任何疾病的“康健人”，从未去过医院，而猝死为其首发第一症状。因猝死产生骤然，殒命人数又逐年递增，这使猝死已成为紧张的社会康健问题，征服与控制猝死已成为现代医学面对的最大挑战之一。 & ]9 y- a- r4 `; v! X
一、ICD之父：一位志不行摧的犹太人
! C9 ] K' N6 t实在，早在1947年就有学者发明了电除颤仪器及技能，即室颤产生后顿时将一对除颤电极放在胸外，除颤仪发放的高电能除颤脉冲则可终止室颤（图2），窦律的恢复使患者死去活来。但从发明到抢救的┞符个历程在十分钟内完成才越发有用，因而体外除颤对医院外产生的猝死险些无用武之地。 7 u) n% q9 E- I. p7 I; J
# J. R1 o8 x2 n3 g+ c @, w闻名的美国医学科学家Mirowski在研究中发明，体外除颤器发放的高除颤电能90％都斲丧在从胸外到达心脏的途中，终极仅10％的电能到达心脏，起到有用除颤的治疗作用。他大胆地假想：要是将除颤电极直接贴靠心脏，使发放很低的电能直接作用在心肌也可能获乐成，这将使除颤仪的体积可大大缩小而能植入体内并终生佩带。大胆的臆想每每是科学领域的天梯，Mirowski这个完全有科学依据的假想颠末随后的千辛万苦，终极幻想成真，他也成为拯救猝死的ICD之父（图3）。 , Q) D$ O" z) K+ i
现实上，Mirowski的出生并不逢时，1924年10月14日他生在波兰一个犹太人家庭。1938年9月当希特勒发动对波兰的┞方争时，他照旧14岁的少年，残酷的二战中他成为一个巨大的家族中唯一幸免未被杀害者而幸存。在种族灭尽犹太人的灾祸中，14岁的他只身来到苏联到场了反法西斯战役，当1945年二战胜利后他又回到波兰时，对犹太人的种族歧视不因希特勒的死亡而竣事，他再次被迫逃离波兰来到刚建立的犹太以色各国。随后他到法国粹习医学，学有所成后回到以色列成为一位待遇优厚的心脏科大夫。但不久，他最敬佩的Heller传授不测猝死，这促使他走上了终生研究ICD的门路。1968年，44岁的Mirowski带着夫人和三个孩子移居美国，此举全是为了实现空想，研究乐成ICD。在这里，他结识了终生互助者Mower，踏上了进军ICD的漫长征程（图4）。固然，每条科学之路都是崎岖曲折，荆棘丛生，但任何艰巨险阻都拦截不住这位坚强犹太人的脚步。
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3 @# [; W$ N. I4 Y3 r. M A0 [二、三年铸剑：ICD雏形面世
: E) H- f# V7 q# Y& `* I, P' v“人生路上永久都市有颠簸”，在随后坎坷的研究进程中Mirowski常用这句话勉励本身，数目有限的研究经费频频中断，使试验陷入逆境并险些夭折。资金紧缺他就拿出本身的工资，夜以继日的不辞辛苦大大推进了研究进度。工夫不负有心人，仅用三年，ICD的研究就有了突破性结果。1970年在美国心脏病学（AHA）年会上，他在演讲的同时，放映了动物试验中诱发室颤与ICD终止室颤的影戏（图5），但与会代表基础不信赖，说狗是他训练出来的。随后，另一位闻名的医学科学家Lown也发表文┞仿说：“应用700 V的高压电举行体内电击，如同给人体放植了一颗定时炸弹”。这真是落井下石，这些质疑像一盆盆泼来的冷水，使原来有限的投资人因怀疑ICD无遍及市场远景而闭幕了投资。但志坚而不行催的Mirowski顶住了一切压力，降服了凡人难以逾越的困难，在这条为人类造福的┞拂程中，举步艰巨地前行。 9 X" B2 W& N& |. x/ B; [
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三、十年磨一剑：首例ICD乐成植入人体 5 m: q( }# Q9 l5 _# ^) e7 r
随后，又是10年艰苦卓绝的搏斗，他和助手们用矢志不渝的意志与毅力跨过了道道难关，终极完成了美国FDA要求的25只犬3年试验期的要求，终极被批准进入临床试用。 8 N) ?+ ^* G' {3 a2 k/ F
1980年2月4日，一个伟大的时刻即将到来，一项伟大的发明就要面世。人类汗青上首例ICD植入手术正在美国约翰霍普金斯医院举行，一位57岁急性心梗的女患者，因重复室颤、晕厥多次而被乐成植入了ICD（图6）。虽然第一代的ICD体积硕大必要植入在腹部、并且布局庞大，必要外科大夫开胸后植入（图7），但终究这是人类在征服猝死的┞拂程上迈出的具有划期间意义的一大步。今后数以万计的猝死高危患者的生命得以拯救，无数濒临高危的患者在殒命的边沿得到重生。
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四、能手生花：猝死高危者如同终生住院 " b _, Y# m4 B6 j. i
1960年，医学史上首个冠心病监护（CCU）病房正式推出，因冠心病心梗患者是猝死的高危者，产生急性心梗的病人住进CCU后，立刻给予连续的心电监护，一旦医护职员从心电监护仪发明患者产生室速、室颤时，立刻给予经胸除颤使患者转危为安。CCU病房的创建，大大低落了心梗患者的殒命率。而患者植入ICD后，种种功效险些能完全替换CCU病房医护职员的各项事情：1. 连续心电监测： ICD可为患者做连续的心电监测；2. 主动诊断室速、室颤：ICD及时举行着心律的阐发与诊断，可在第一时间实时正确地诊断室速、室颤的产生；3. 主动启动治疗：诊断建立后，ICD立刻主动启动电刺激终止室速，低能量转复室速，高能量终止室颤等种种有用治疗。 % G- f0 c8 C3 p5 e$ J% s2 o
ICD能根据预先程控和输入的种种诊断与治疗步伐举行有用事情，终极使患者脱离险境，猝死得到有用预防。因此，凡植入ICD的患者如同终生享受CCU病房住院患者的医疗待遇，不仅连续心电监测、主动诊断室速、室颤，还能在几秒钟启动和完成抢救治疗，使患者转危为安（图8）。因此，有人生动形象地说，ICD是把CCU的心电监测与治疗延伸到患者家中，治疗仪佩带在身上，有用地预防猝死。 6 z/ B, y1 y4 F- E+ H. }( n
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五、曾入低谷：柳暗花明又一村 7 r& f3 m: N& O! K
科学生长的门路总曲直折不屈，ICD的应用也曾陷入过低谷。进入低谷的缘故原由是ICD虽预防了猝死，但发放的高能电除颤却让许多患者陷入“生不如死”的境地。在谁人低谷时期，高达70％～80％的ICD患者产生了差别水平的忧郁症，此中20％的环境更为紧张：有的乃至自残、自尽、割断ICD电极导线等（图9）。为什么会出现这一环境呢？重要是ICD诊断室速、室颤的尺度过于宽松，其理念是宁肯错打一千，也不克不及漏诊一例。效果宽松的┞凤断和随后过激的治疗常使病人在意识完全清醒下给予高能量电击。人对痛苦悲伤的耐受限度常低于1焦耳，但ICD的放电能量可高达20～30焦耳，使病人痛恶不绝，生不如死。有痛性电除颤治疗使许多病人不肯接受ICD治疗，大夫也开始怀疑ICD治疗的公道性，ICD治疗走进了死胡同。
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就在此时，几项循证医学效果呼之而出，其效果评释：1. 97％的室性恶性心律失常是一般室速或快室速，不到3％为室颤；2. 一般或快室速的80％～95％可经ICD无痛性治疗取得乐成，使病人在毫无察觉的环境下，室速被终止（即电刺激终止室速，简称ATP治疗）。ATP治疗不仅省电、有用，并且为无痛性治疗；3. ATP治疗可使室速患者减少70％的有痛性电除颤治疗，大大减少了患者的痛楚（图10）。从此，ICD从有痛性治疗进入了无痛性治疗的新期间，停滞被清除，门路被拓宽，ICD进入了又一个快速生长期。
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& s# H7 i, s+ g" K+ x$ P( H六、皮下ICD：扶摇直上再拔一筹
) Y/ X: A; f3 D传统的ICD体系包括：除颤电脉冲产生器及除颤电极导线，此中脉冲产生器埋在皮下，除颤电极导线经四周静脉植入心腔内。由于电极导线经静脉植入而称静脉ICD。但其长期位于心腔内，植入术又相对庞大，并受到多种因素的影响，故使用多年后容易产生除颤电极导线的熏染、断裂等并发症，明显影响ICD的治疗。 ! Y" g# q: L0 R& C5 w; L( u
为降服静脉ICD这一重要缺憾，皮下ICD技能应运而生，并在2012年获美国FDA批准用于临床（图11）。皮下ICD是指脉冲产生器及除颤电极导线全部植入在皮肤下面，而不再植入心腔内。这使植入术更简略、更无创，减少了可能产生的归并症。应用效果评释，皮下ICD与静脉ICD除颤治疗的有用率高达90％，只是皮下ICD的除颤阈值更高。皮下ICD更适合年轻患者植入，且重要针对室颤而不是室速患者。皮下ICD已成为ICD生长史上的又一个里程碑。 # I: r* {+ H% t: G1 e
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七、ICD技能：征服猝死永久的丰碑 6 u) U) N2 \5 n8 |8 s- ~: l8 B" {
从1980年第一台ICD植入人体，至今临床应用已34年。至今，ICD已从单腔生长到双腔及三腔ICD（即CRT-D）,功效上也从第一代生长到第四代ICD，从有痛治疗进入了ICD无痛治疗期间。在2012年，又从传统的静脉ICD生长到皮下ICD。一起走来，ICD已成为人类征服猝死的永久丰碑。
: A+ S& W, `8 i0 ` g# Y. H8 d目前，ICD可设定室速、快室速、室颤三个诊断区，重要寄托心率尺度、连续时间尺度及其他多种鉴别诊断尺度，使ICD诊断的敏感性达100％，特异性达93％～95％。
& `- Z: u# Z3 x8 fICD的分层递增治疗有ATP治疗、低能量转复、高能量除颤以及掩护性心室起搏等手段，其治疗总趋向为无痛治疗优先，须要时给予有痛的除颤治疗，治疗的有用率高达90％以上。ICD放电治疗中，不相宜放电治疗约占20％～40％，重要为房颤伴快速心室率的误治疗，窦速及室上速的误治疗，以及误感知引起的不相宜治疗。
3 i2 e0 ?4 W ]2 y) r4 E$ o大量资料评释，ICD组与非ICD组相比低落了全因殒命率31％～34％，是恶性室性心律失常患者二级预防，以及猝死高危患者一级预防的有用要领，这也是其他治疗手段所不克不及替换的（图12）。别的，ICD技能还先后派生出：民众体外主动除颤仪（AED）、穿着式主动除颤仪（WCD）等雷同技能，在减少和预防猝死的治疗正发挥着更大作用。
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ICD还在生长中，还将为人类的康健与生命孝敬出更大的孝敬，ICD之父Mirowski也将永久被世界人民所深深铭刻和吊唁。
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