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北京-丹丹 发表于 2014-4-10 09:53:48 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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ICD——人类征服猝死的利器
作者:郭继鸿 来源:《门诊》杂志 2014-04-07 09:37点击次数:313发表评论 分享到
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猝死是指忽然产生的殒命,现代医学界说:凡新产生的症状或事件,或原有症状忽然加重一小时内引发的殒命为猝死。引发猝死的缘故原由许多,但80%以上为心脏性猝死,其已成为人类生命的玄色杀手。

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心脏性猝死的百幕大三角由心脏基质、心电易损性及体内情况不稳定三因素形成三足鼎立(图1)。此中心脏基质包括种种器质性心脏病,而心电易损性则指种种心电图异常,两者组成心性猝死产生的基础。而体内情况的不稳定包括劳累、情绪颠簸、应激、交感神经愉快、电解质混乱等猝死产生的诱因或引火线。在心脏性猝死的百慕大三角中,每个因素都能独立引发猝死,还能互为因果,相互促进。同时存在的因素越多者,猝死产生的几率越大。据统计,美国均匀每分钟就有一人产生猝死,我国无细致的统计,约莫猝死人数是美国的2~3倍。

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更令人望而生畏的是猝死的人群中,约1/3的人生前属于无任何疾病的“康健人”,从未去过医院,而猝死为其首发第一症状。因猝死产生骤然,殒命人数又逐年递增,这使猝死已成为紧张的社会康健问题,征服与控制猝死已成为现代医学面对的最大挑战之一。


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一、ICD之父:一位志不行摧的犹太人

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实在,早在1947年就有学者发明了电除颤仪器及技能,即室颤产生后顿时将一对除颤电极放在胸外,除颤仪发放的高电能除颤脉冲则可终止室颤(图2),窦律的恢复使患者死去活来。但从发明到抢救的┞符个历程在十分钟内完成才越发有用,因而体外除颤对医院外产生的猝死险些无用武之地。


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闻名的美国医学科学家Mirowski在研究中发明,体外除颤器发放的高除颤电能90%都斲丧在从胸外到达心脏的途中,终极仅10%的电能到达心脏,起到有用除颤的治疗作用。他大胆地假想:要是将除颤电极直接贴靠心脏,使发放很低的电能直接作用在心肌也可能获乐成,这将使除颤仪的体积可大大缩小而能植入体内并终生佩带。大胆的臆想每每是科学领域的天梯,Mirowski这个完全有科学依据的假想颠末随后的千辛万苦,终极幻想成真,他也成为拯救猝死的ICD之父(图3)。

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现实上,Mirowski的出生并不逢时,1924年10月14日他生在波兰一个犹太人家庭。1938年9月当希特勒发动对波兰的┞方争时,他照旧14岁的少年,残酷的二战中他成为一个巨大的家族中唯一幸免未被杀害者而幸存。在种族灭尽犹太人的灾祸中,14岁的他只身来到苏联到场了反法西斯战役,当1945年二战胜利后他又回到波兰时,对犹太人的种族歧视不因希特勒的死亡而竣事,他再次被迫逃离波兰来到刚建立的犹太以色各国。随后他到法国粹习医学,学有所成后回到以色列成为一位待遇优厚的心脏科大夫。但不久,他最敬佩的Heller传授不测猝死,这促使他走上了终生研究ICD的门路。1968年,44岁的Mirowski带着夫人和三个孩子移居美国,此举全是为了实现空想,研究乐成ICD。在这里,他结识了终生互助者Mower,踏上了进军ICD的漫长征程(图4)。固然,每条科学之路都是崎岖曲折,荆棘丛生,但任何艰巨险阻都拦截不住这位坚强犹太人的脚步。


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二、三年铸剑:ICD雏形面世


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“人生路上永久都市有颠簸”,在随后坎坷的研究进程中Mirowski常用这句话勉励本身,数目有限的研究经费频频中断,使试验陷入逆境并险些夭折。资金紧缺他就拿出本身的工资,夜以继日的不辞辛苦大大推进了研究进度。工夫不负有心人,仅用三年,ICD的研究就有了突破性结果。1970年在美国心脏病学(AHA)年会上,他在演讲的同时,放映了动物试验中诱发室颤与ICD终止室颤的影戏(图5),但与会代表基础不信赖,说狗是他训练出来的。随后,另一位闻名的医学科学家Lown也发表文┞仿说:“应用700 V的高压电举行体内电击,如同给人体放植了一颗定时炸弹”。这真是落井下石,这些质疑像一盆盆泼来的冷水,使原来有限的投资人因怀疑ICD无遍及市场远景而闭幕了投资。但志坚而不行催的Mirowski顶住了一切压力,降服了凡人难以逾越的困难,在这条为人类造福的┞拂程中,举步艰巨地前行。


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三、十年磨一剑:首例ICD乐成植入人体

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随后,又是10年艰苦卓绝的搏斗,他和助手们用矢志不渝的意志与毅力跨过了道道难关,终极完成了美国FDA要求的25只犬3年试验期的要求,终极被批准进入临床试用。


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1980年2月4日,一个伟大的时刻即将到来,一项伟大的发明就要面世。人类汗青上首例ICD植入手术正在美国约翰霍普金斯医院举行,一位57岁急性心梗的女患者,因重复室颤、晕厥多次而被乐成植入了ICD(图6)。虽然第一代的ICD体积硕大必要植入在腹部、并且布局庞大,必要外科大夫开胸后植入(图7),但终究这是人类在征服猝死的┞拂程上迈出的具有划期间意义的一大步。今后数以万计的猝死高危患者的生命得以拯救,无数濒临高危的患者在殒命的边沿得到重生。

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四、能手生花:猝死高危者如同终生住院


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1960年,医学史上首个冠心病监护(CCU)病房正式推出,因冠心病心梗患者是猝死的高危者,产生急性心梗的病人住进CCU后,立刻给予连续的心电监护,一旦医护职员从心电监护仪发明患者产生室速、室颤时,立刻给予经胸除颤使患者转危为安。CCU病房的创建,大大低落了心梗患者的殒命率。而患者植入ICD后,种种功效险些能完全替换CCU病房医护职员的各项事情:1. 连续心电监测: ICD可为患者做连续的心电监测;2. 主动诊断室速、室颤:ICD及时举行着心律的阐发与诊断,可在第一时间实时正确地诊断室速、室颤的产生;3. 主动启动治疗:诊断建立后,ICD立刻主动启动电刺激终止室速,低能量转复室速,高能量终止室颤等种种有用治疗。

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ICD能根据预先程控和输入的种种诊断与治疗步伐举行有用事情,终极使患者脱离险境,猝死得到有用预防。因此,凡植入ICD的患者如同终生享受CCU病房住院患者的医疗待遇,不仅连续心电监测、主动诊断室速、室颤,还能在几秒钟启动和完成抢救治疗,使患者转危为安(图8)。因此,有人生动形象地说,ICD是把CCU的心电监测与治疗延伸到患者家中,治疗仪佩带在身上,有用地预防猝死。

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五、曾入低谷:柳暗花明又一村

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科学生长的门路总曲直折不屈,ICD的应用也曾陷入过低谷。进入低谷的缘故原由是ICD虽预防了猝死,但发放的高能电除颤却让许多患者陷入“生不如死”的境地。在谁人低谷时期,高达70%~80%的ICD患者产生了差别水平的忧郁症,此中20%的环境更为紧张:有的乃至自残、自尽、割断ICD电极导线等(图9)。为什么会出现这一环境呢?重要是ICD诊断室速、室颤的尺度过于宽松,其理念是宁肯错打一千,也不克不及漏诊一例。效果宽松的┞凤断和随后过激的治疗常使病人在意识完全清醒下给予高能量电击。人对痛苦悲伤的耐受限度常低于1焦耳,但ICD的放电能量可高达20~30焦耳,使病人痛恶不绝,生不如死。有痛性电除颤治疗使许多病人不肯接受ICD治疗,大夫也开始怀疑ICD治疗的公道性,ICD治疗走进了死胡同。

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就在此时,几项循证医学效果呼之而出,其效果评释:1. 97%的室性恶性心律失常是一般室速或快室速,不到3%为室颤;2. 一般或快室速的80%~95%可经ICD无痛性治疗取得乐成,使病人在毫无察觉的环境下,室速被终止(即电刺激终止室速,简称ATP治疗)。ATP治疗不仅省电、有用,并且为无痛性治疗;3. ATP治疗可使室速患者减少70%的有痛性电除颤治疗,大大减少了患者的痛楚(图10)。从此,ICD从有痛性治疗进入了无痛性治疗的新期间,停滞被清除,门路被拓宽,ICD进入了又一个快速生长期。


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六、皮下ICD:扶摇直上再拔一筹


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传统的ICD体系包括:除颤电脉冲产生器及除颤电极导线,此中脉冲产生器埋在皮下,除颤电极导线经四周静脉植入心腔内。由于电极导线经静脉植入而称静脉ICD。但其长期位于心腔内,植入术又相对庞大,并受到多种因素的影响,故使用多年后容易产生除颤电极导线的熏染、断裂等并发症,明显影响ICD的治疗。


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为降服静脉ICD这一重要缺憾,皮下ICD技能应运而生,并在2012年获美国FDA批准用于临床(图11)。皮下ICD是指脉冲产生器及除颤电极导线全部植入在皮肤下面,而不再植入心腔内。这使植入术更简略、更无创,减少了可能产生的归并症。应用效果评释,皮下ICD与静脉ICD除颤治疗的有用率高达90%,只是皮下ICD的除颤阈值更高。皮下ICD更适合年轻患者植入,且重要针对室颤而不是室速患者。皮下ICD已成为ICD生长史上的又一个里程碑。


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七、ICD技能:征服猝死永久的丰碑


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从1980年第一台ICD植入人体,至今临床应用已34年。至今,ICD已从单腔生长到双腔及三腔ICD(即CRT-D),功效上也从第一代生长到第四代ICD,从有痛治疗进入了ICD无痛治疗期间。在2012年,又从传统的静脉ICD生长到皮下ICD。一起走来,ICD已成为人类征服猝死的永久丰碑。


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目前,ICD可设定室速、快室速、室颤三个诊断区,重要寄托心率尺度、连续时间尺度及其他多种鉴别诊断尺度,使ICD诊断的敏感性达100%,特异性达93%~95%。


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ICD的分层递增治疗有ATP治疗、低能量转复、高能量除颤以及掩护性心室起搏等手段,其治疗总趋向为无痛治疗优先,须要时给予有痛的除颤治疗,治疗的有用率高达90%以上。ICD放电治疗中,不相宜放电治疗约占20%~40%,重要为房颤伴快速心室率的误治疗,窦速及室上速的误治疗,以及误感知引起的不相宜治疗。


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大量资料评释,ICD组与非ICD组相比低落了全因殒命率31%~34%,是恶性室性心律失常患者二级预防,以及猝死高危患者一级预防的有用要领,这也是其他治疗手段所不克不及替换的(图12)。别的,ICD技能还先后派生出:民众体外主动除颤仪(AED)、穿着式主动除颤仪(WCD)等雷同技能,在减少和预防猝死的治疗正发挥着更大作用。


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ICD还在生长中,还将为人类的康健与生命孝敬出更大的孝敬,ICD之父Mirowski也将永久被世界人民所深深铭刻和吊唁。


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