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来源:爱爱医
% l8 M+ v6 A& j4 W7 c# J20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物,作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药,在临床广泛应用,特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。本文回顾性总结了甘露醇在神经学科疾病中的使用情况,提出临床应用中的一些误区及用药经验。
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甘露醇的应用误区
) q4 g/ S8 n0 j4 g# i( z; j1 F/ s⑴ 只要考虑颅内病变,首先予20%甘露醇静脉点滴。就目前情况看,只要怀疑脑出血或脑梗死时,大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上,甘露醇的说明书上很清楚地注明,颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外),且除非有脑疝迹象,否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明,自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者,其血肿增大的发生率(85.7%)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效,但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
' z& j: I1 d( h* i% J! F8 R+ X⑵ 不了解颅内压,甘露醇用量过大。甘露醇应用最好在颅内压监测下,调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。
⑶ 甘露醇用时过长。甘露醇用量过大、用时过长,可使肾小管变性及堵塞,以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害,大量快速静脉点滴时,可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区,加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时,可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
0 e7 D% T4 L: [* O& {⑷ 甘露醇静脉点滴,越快越好。甘露醇的输入速度以10ml/min~15ml/min为宜,根据个体情况,适量调整。甘露醇输入速度过快,短时间内血容量剧增,引起一过性血压升高,以致头痛、视力模糊,同时肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。
0 u ?) e2 Q0 W; D& g⑸ 脱水时,不注意水电解质平衡,过度脱水。
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⑹ 甘露醇含糖量高,静脉滴注可致血糖升高。甘露醇是一种结晶糖醇,甜度相当于蔗糖的57%~72%,易溶于水,水溶液呈碱性,在空气中不氧化,在人体内代谢与体内胰岛素无关,不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂,临床应用不会导致血糖增高,且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。
* _5 S' I/ A5 x) ~( V8 N甘露醇临床应用经验
20%甘露醇脱水作用快、强,作用时间较长。注药后10min~20min内颅内压开始下降,0.5h降到最低水平,可使颅内压降低50%~90%。约1h后颅内压开始回升,约4h~8h回升到用药前水平。一般用量:1g/kg.d~2g/kg.d,0.25g/次~0.5g/次,3次/d~4次/d。输入速度以10ml/min~15ml/min为宜。
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甘露醇应用注意点
V; W) s5 I* f( a5 ^' [5 A% f, B(1)静脉点滴过快,短时间内血容量剧增,循环负荷过重而致心衰或肺水肿,引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害,特别是儿童与老年人。
(2)甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效,减少用量。 i' ~* M( v8 Q
9 S: \) ?9 |2 Q: `8 B8 S(3)每克甘露醇约排尿10ml,进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用,老年及心衰者联合速尿,应用中注意水电解质平衡。
1 U& W ]: C. Q- M( H8 {- Z甘露醇临床应用指导
0 g" k+ ~9 J3 S" I+ a! w. g最好在颅内压监测下,调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa~2.0kpa(5mmHg~15mmHg),儿童为0.4kpa~1.0kpa(3.0mmHg~7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。
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颅内压(ICP)监测临床意义:① 量化监测颅内压。② 了解颅内压容积代偿能力。③ 早期发现颅内病变,早期予以处理。④ 监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF):CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa~12.0kpa。当ICP>5.3kpa,CPP<6.7kpa时,脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时,颅内血流几乎停止,患者可在20秒内进入昏迷状态,4min~8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤ 指导治疗,调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥ 提高疗效,降低死亡率。⑦ 判断预后。
$ @. R# N2 i1 r- v! E4 l& t, }临床颅内压简易判断方法
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⑴ 急性颅内高压,可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍,但无视乳头水肿,视乳头水肿一般在急性颅内高压3d~4d出现,7d达高峰;Cushing综合征:呼吸、脉搏减慢,血压升高,是中度和重度颅内高压的表现。
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⑵ 甘露醇应用后10min~15min,典型颅内高压症状明显减轻或消失,说明颅内高压需治疗干预。
! w" K8 X# l2 M9 Q⑶ 下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压,用药后达到上次用药效果时,说明用药间隔时间合理。
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⑷ 病人头痛等症状用药前后变化不明显,应用考虑其他原因所致。
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⑸ 血管性头痛,静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解,是因甘露醇的扩容作用,短时间内脑血流增加,但头痛缓解持续时间较短。
- e1 q1 n2 v; V- ~, ^, ~ f# r⑹ 静脉点滴甘露醇后,病人头痛症状加重或病情恶化,随补液、头低位等处理症状缓解,提示颅内低压。