治疗上消化道出血的经验汇总

　一、上消化道出血原因

　　上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。

8 }4 g  U- A( O) M　　二、急诊内镜

　　对于上消化道出血需要采取急诊内镜，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24～48小时内进行，诊断正确率达95%以上。

　　三、上消化道出血的治疗

% q% o. ^" s7 b6 v+ u! P　　上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

8 r" a6 O; Z/ h9 G9 C: N　　四、上消化道出血的治疗

! o/ L" m$ j, S; a/ ]' ]0 P4 u. ]　　1、综合治疗措施：

　　※  吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。

. J2 A$ D1 j; l7 c# _1 I& p　　※  禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。

- D0 q$ v' n* x　　※  建立静脉通道，尽快补充血容量

　　（1) 首选晶体、平衡盐液。

　　（2） 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。

! D$ @/ P) `+ D. X0 q　　（3） 开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。

　　（4） 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。

　　2、止血措施

　　一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

　　※  制酸药物

2 j0 d# k" v: x6 I5 m8 ]　　（1） 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。

　　（2） 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。

" U, p8 R+ R4 m* k0 T　　（3） 因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。

% V. `3 x0 z0 M7 z# h7 \　　注意：胃内pH对止血过程的影响：①止血过程为高度pH敏感性反应；②酸性环境不利止血；③部分恢复血小板聚集功能；④使凝血反应得以进行；⑤使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；⑥持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。

　　pH范围止血反应

0 O8 ^! o/ m0 z　　pH7.0 止血反应正常

, s" L0 [8 D( n- V( }9 P　　pH6.8以下止血反应异常

  d9 f& [! {3 r　　pH6.0以下血小板解聚 凝血时间延长4倍

+ x2 f( R0 Q( _8 \/ b　　pH5.4以下血小板聚集及凝血不能

　　pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解

　　※  H2受体拮抗剂

' {$ A/ s6 V) s0 B4 K* ^) d　　（1） 阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。

9 \6 _- ^1 k& t　　（2） 急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。

+ P/ [/ d, C9 [2 S! d6 N　　（3） 常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。

5 A4 U( {2 J9 z  ~　　（4） 西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。

　　※  质子泵抑制剂（PPI)

; Q+ j: n6 C& I　　（1） 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。

/ n: y/ t0 }- e  X. K　　（2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。

! |3 Z9 o3 U* `; t　　（3） 目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注，40mg/12小时；潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注，40mg/12小时。

1 W2 a, S# g( ~$ m　　（4） 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率；降低输血量；降低住院天数；降低死亡率。

　　※  收缩血管的药物

　　（1） 垂体后叶素  通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。

) `/ p+ V8 @& G9 _4 H% P$ R　　（2） 12～24U/H维持静滴，出血停止后减少为6U/H，维持24H后停药。

4 e  ^! I" {4 P) o　　（3） 全身性缩血管药，能收缩全身小动脉，并收缩胃肠平滑肌，促进其蠕动，可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压，诱发心绞痛、心肌梗死。

　　（4） 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。

　　（5） 特利加压素：为新型血管加压素，本身不具有活性，静注后在体内缓慢释放活性物质，使血管平滑肌收缩。

( p! s  j- n' d9 e0 O3 a+ `　　（6） 一次性给药可维持10小时，首剂2mg静注，以后每6小时静注1mg，副作用较少，但价格昂贵。

! I. N' {+ ], }' _9 H! B. F　　※  血管扩张剂

3 R# q$ x5 `/ O" }　　（1） 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。

; i/ f5 z9 e% R# ~3 R$ b5 ]　　（2） 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。

　　（3） 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。

　　硝酸甘油：5-10mg，静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。

4 ?4 t3 x" ^+ w( H) ?9 R　　酚妥拉明：6-18mg/H，出血控制后减量维持，止血12H后停药

　　※  生长抑素及其类似物

　　（1） 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%～40%，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。

　　（2） 同时又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放，刺激胃粘液分泌。

　　（3）生长抑素还具有增加下食管括约肌压力（LESP),减少下食管静脉丛血流，从而降低曲张静脉壁的压力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。

　　（4）主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。

5 d* ]& y+ A. D+ Y! R6 l, g　　※  全身性止血药物

2 Z+ U1 F9 H; z$ ~' Q9 v% l; M- Z　　（1） 立血止：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。

　　（2） 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。

" S5 Q. U; }0 k0 O* H7 e. S1 X　　（3） 小剂量（1～2ku/次），静注5～10分钟可产生止血作用，24小时后可维持48～72小时。

" b$ a( V3 Y: p1 K0 m　　（4） 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。

" h$ K8 b4 v5 a- b' S) e7 s$ p　　（5） 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。

5 |* k, t) T9 l5 k　　※  局部止血药物

; `. ]# h& m9 r　　（1） 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入，如不止血，4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血，用后应变换体位，使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药

　　（2） 孟氏液（碱化硫酸铁溶液）：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30ml口服，并立即用4%碳酸氢钠漱口，服后可改变体位使药液作用于出血部位。该药系强酸配制，只作临时应用，浓度不宜太大。

　　（3） 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中，自胃管内注入，带30～45分钟吸出后再灌注。

　　（4） 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服，每日3-4次。

$ O3 s9 y% _6 M' F# I2 ?0 N4 ?8 \　　（5） 云南白药等中药。

　　五、下消化道出血

　　※  应常规作胃镜检查除外上消化道出血。

　　※  手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，鼻血手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

/ K& R1 M4 T6 ^/ G7 c# T　　※  手术疗法：在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。

! d  N+ S, Y+ x, O, ]3 }$ `8 l: A' k　　手术指征：出血大、短期内即出现休克。既往有多次出血史、近期内又反复出血。持续大量出血，在6～8小时输血600～800毫升，血压、脉搏仍不稳定或停止输液症状右恶化。年龄超过50岁伴动脉硬化，治疗24小时不止。大出血伴梗阻，穿孔，腹膜炎等严重并发症。

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