【药事】心血管疾病领域最新指南解读

【药事】心血管疾病领域最新指南解读原创 2015-04-22 慕欣 整理 [url=]医药经济报[/url]

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　　第17届中国南方国际心血管病学术会议上，国内外专家学者共同交流了心血管疾病领域的新成果、新进展和新趋势。在此次学术盛会中，有关心血管疾病治疗药物的新应用、新理念吸引了与会者们的关注。

新版中国心力衰竭诊治指南解读

　　南京医科大学第一附属医院教授 黄峻

　　2014中国心力衰竭诊断和治疗指南(下称“新指南”)内容包括心力衰竭检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗，以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研究结果，具有鲜明的中国特色。

推荐应用可改善预后的药物

　　ACEI和β受体阻滞剂联用称为黄金搭档。2007年中国心衰指南将黄金搭档列为慢性HFrEF的基本和标准治疗方案。新指南推荐的新的标准方案是由黄金搭档加醛固酮拮抗剂组成的金三角。

　　醛固酮拮抗剂应用的人群范围有所扩大。新指南推荐的适用人群从NYHA Ⅲ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者(Ⅰa、A)，建议应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要没有禁忌证(估计肌酐清除率<30ml/L和血钾>5mmol/L)，就可以尽早形成金三角的基本方案。

　　新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于替代ACEI(如患者不能耐受ACEI)，或在已应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制，因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以及增加肾功能损害等不良反应的发生率。

急性心衰用药方案更新

　　新指南中对于急性心衰用药部分内容大体上与我国2010年发布的急性心衰指南一致，所作修改包括：

　　(1)设计了新的治疗流程，去除对四肢交替加压、应用支气管解痉剂等的推荐;

　　(2)关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调;

　　(3)推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患者。

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2014 NSTE-ACS患者管理指南强调“连贯性”

　　北京大学第一医院教授 霍勇

　　不久前，美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)更新了非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南(下称《指南》)。与2007年AHA/ACC不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)指南以及2012年NSTEMI指南不同的是，新《指南》将UA和NSTEMI患者合并考虑(即NSTE-ACS)，其意图是强调UA和NSTEMI之间的连贯性。

初始治疗：缺血指导与早期侵入性策略

　　《指南》指出，对于所有NSTE-ACS患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略还是缺血指导策略的问题。其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守治疗”的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。

　　在选择早期侵入性策略时，患者需接受侵入性诊断性评估(冠脉造影)。相比之下，在选择初始缺血指导策略时，指南要求在下述患者中进行侵入性诊断性评估：①药物治疗失败的患者(难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效有限);②非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据(心电图动态变化、心肌灌注缺损)的患者;③有提示极高危预后风险临床指标(例如高TIMI或GRACE评分)的患者。

对抗血小板药物的推荐力度进行区分

　　与既往版本指南相一致，新《指南》再次强调了抗栓治疗的重要性，但首次在美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分，这与欧洲指南推荐趋于一致。

　　《指南》就确诊或可能NSTE-ACS患者的初始抗血小板治疗推荐：在没有禁忌证的情况下，所有NSTE-ACS患者(无论接受了早期侵入性策略或缺血指导策略)均应在阿司匹林基础上联合血小板P2Y12受体抑制剂治疗12个月，可以选择氯吡格雷300mg或600mg负荷剂量，之后75mg/d维持;或替格瑞洛180mg负荷剂量，之后90mg每日两次维持。在NSTE-ACS患者(无论接受了早期侵入性策略还是缺血指导策略)，血小板P2Y12受体抑制剂治疗时优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷是合理的。

　　对于PCI患者的初始抗血小板药物治疗，建议行PCI置入支架之前应给予负荷剂量的血小板P2Y12受体抑制剂，可选择氯吡格雷600mg、普拉格雷60mg或替格瑞洛180mg。行PCI置入支架的NSTE-ACS患者，均应接受P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，可选择氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg，每日两次。在接受早期侵入性策略和(或)置入支架的NSTE-ACS患者，优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷是合理的。在接受PCI且出血并发症风险不高的NSTE-ACS患者，优先选择普拉格雷而非氯吡格雷是合理的。

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