【药事】2015新版GOLD指南解读——中外专家共话COPD用药方案

【药事】2015新版GOLD指南解读——中外专家共话COPD用药方案原创 2015-04-08 裘炯华 [url=]医药经济报[/url]

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对于重度和极重度并伴有频发急性加重的慢阻肺患者，如果长效支气管扩张剂不能完全控制症状，才推荐吸入糖皮质激素治疗。

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Tips

　　《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》(GOLD)是由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表。GOLD每5年修订1次，并每年进行更新。今年1月，新版GOLD指南提到，COPD的评估是基于患者的症状水平、急性加重的未来风险、肺功能异常的严重程度和并发症的鉴定。肺功能异常之前用于COPD的支持性诊断，现在肺功能异常作为COPD的把握性诊断。

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　　全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议(GOLD)更新了2015年慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治和预防全球策略(下称“新版GOLD指南”)，该指南在COPD的定义、诊断、管理等方面并未做重大修订，而是新增了WISDOM研究的数据。WISDOM研究证实，支气管扩张剂是COPD治疗的基石，接受噻托溴铵和沙美特罗治疗的重度慢阻肺患者，在3个月内逐渐停止使用糖皮质激素，并不增加患者中至重度慢阻肺急性加重风险。

　　在近日召开的GOLDTalks中外专家分享会上，来自德国波恩大学的Helgo Magnussen教授作为WISDOM研究的第一作者，分享了“从WISDOM研究看支扩剂在慢阻肺的治疗地位”。同时，北京同仁医院的呼吸内科主任孙永昌教授对新版GOLD指南进行了深度解读。孙永昌指出：“目前我国慢阻肺治疗与指南要求尚有差距，呼吸科医生应遵循新版GOLD指南，对慢阻肺患者进行A、B、C、D四象限综合评估和治疗，提高规范治疗水平，合理使用吸入激素。”

权衡吸入激素应用利弊

　　孙永昌介绍，在全球范围内，逾70%的慢阻肺病人都在使用吸入激素。由于疾病的社会认知度低、治疗理念差距和治疗药物选择的局限性，造成吸入激素在轻中度慢阻肺的城市患者中使用比例较高，这与目前的治疗策略之间存在较大偏差。

　　实际上，在联合长效支气管扩张剂的基础上，吸入性糖皮质激素能够降低一秒用力呼气容积(FEV1)<60%的慢阻肺患者的急性加重频率(A类证据)，但其副作用也不容忽视。Helgo Magnussen指出，使用吸入性糖皮质激素的患者发生口腔念珠菌病、声嘶和皮肤挫伤的几率较高。近年来的一些研究也表明，吸入性糖皮质激素的使用与肺炎发生风险增高相关。

　　既往研究表明，在一些患者中，撤除吸入性糖皮质激素可能会导致患者出现急性加重。然而新版GOLD指南中引用的WISDOM研究则证实，接受噻托溴铵和沙美特罗治疗的重度慢阻肺患者在3个月内逐渐停止使用糖皮质激素并不增加患者中至重度慢阻肺急性加重风险;常规使用吸入性糖皮质激素并不影响慢阻肺患者的长期FEV1或死亡率(A类证据)。

　　Helgo Magnussen介绍，WISDOM研究是一项双盲、平行组研究，于2014年9月发表在《新英格兰医学杂志》上。研究主要终点为中重度慢阻肺首次急性加重发作时间。研究结果表明，对于主要终点，与持续吸入性糖皮质激素治疗组相比，逐渐停用吸入性糖皮质激素治疗组的风险比为1.06(95%CI：0.94~1.19)。第18周时，吸入性糖皮质激素已完全撤除，与持续吸入性糖皮质激素治疗组相比，糖皮质激素撤除组的FEV1多下降38ml(P<0.001)，52周时为43ml。两组呼吸困难方面没有差异。

　　新版GOLD指南指出，对于重度和极重度并伴有频发急性加重的慢阻肺患者，如果长效支气管扩张剂不能完全控制症状，才推荐吸入糖皮质激素治疗。

　　孙永昌强调：“在慢阻肺治疗用药中，无论是国内还是国外，长期以来一直将支气管扩张剂视为治疗核心与关键，虽然吸入激素在慢阻肺治疗当中具有一定地位，但应仔细权衡利弊，合理使用。”

肯定支气管舒张剂核心地位

　　新版GOLD指南再次强调了支气管舒张剂(主要包括抗胆碱剂、β2受体激动剂等)是COPD患者症状管理的核心，长效吸入支气管舒张剂使用方便，与短效支气管舒张剂相比，其在持续缓解患者症状上更加有效，同时可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善患者的症状和健康状况。

　　此外，新版GOLD指南还比较了各种抗胆碱剂的疗效特征：在长效抗胆碱剂中，阿地溴铵的作用至少可持续12小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续时间可达24小时以上。

　　在现有证据中，证实了噻托溴铵可降低患者急性加重和相关住院风险，改善症状和健康状态(A类证据)，同时有效提高患者肺康复治疗的效果(B类证据)。而一项大型研究则证实噻托溴铵减少急性加重的疗效优于沙美特罗。长效抗胆碱药物阿地溴铵和格隆溴铵对肺功能和呼吸困难方面的作用与噻托溴铵相似，在其他方面的证据则很少。

　　对于长效β2受体激动剂沙美特罗与福莫特罗，新版GOLD指南新增一项系统性综述：该综述入组有关沙美特罗和福莫特罗的26项研究，表明长效β2受体激动剂能够减少慢阻肺症状急性加重和患者入院率。

　　专家指出，随着越来越多最新研究成果在临床上的应用，临床医生需更加全面地对患者进行评估，谨慎选择更为适当的治疗方案，从而进一步改善患者生活质量，降低全社会疾病负担。