CDE- 慢性丙型肝炎治疗药物研发的挑战与思考

作者：   于春荣，笪红远，王庆利

【摘要】慢性丙型肝炎（CHC）是世界重大公共卫生问题之一，疾病进展易导致肝硬化和肝癌……。随着对丙肝病毒（HCV）研究不断深入，目前CHC治疗领域药物研发已形成积极局面，体现在长效干扰素（Peg-IFN）出现和直接抗病毒药物（DAA）上市；CHC治疗指南和用药方案对应DAA上市也在进行及时调整。这些变化为治愈CHC患者带来新希望，同时我国抗丙肝药物的开发与临床用药带来机遇和挑战。本文对丙肝流行病学及其基因组认知、政策指南更迭、已上市DAA药物及非临床评价等方面问题进行思考和讨论。

【关键词】慢性丙型病毒性肝炎；丙型肝炎病毒；抗病毒治疗；药物研发

       长效干扰素（Peg-IFN）+利巴韦林（RBV）联合用药曾作为治疗指南推荐的慢性丙型肝炎的标准疗法[1]。在采用为期6个月的包含RBV和Peg-IFN 2a或2b治疗后，HCV基因2型（GT2）和3型（GT3）感染患者达到持续应答（SVR）约70-85%，而在为期1年的治疗后达到SVR的HCV GT1和HCV GT4感染患者不到50%，在某些亚组人群如HCV/HIV共感染患者中SVR应答率甚至更低［2，3］。药物治疗后，临床不良反应明显，常见IFN相关的流感样症状、消化道症状、外周血细胞和血小板计数降低、内分泌和代谢性疾病、神经精神异常等不良反应；并可见严重不良反应，如自身免疫性溶血性贫血、间质性肺炎、严重的精神疾病等。RBV带来的主要不良反应为溶血和致畸，需要定期进行血液学检查、调整用药包括减量或停药；肾功能不全患者可发生严重溶血，禁用于乙型肝炎病毒感染。该标准治疗的长期依从性差，患者无法耐受其不良反应等问题逐渐凸显。

       DAA上市是基于对HCV复制、病毒生命周期及病毒蛋白晶型结构的认识，医药发达国家制药公司不断加大投资力度研发新的DAA药物 [1]。目前DAA药物研发主要集中在NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B多聚酶抑制剂及NS5A抑制剂等。以吉利徳为例，已在美国上市的或进入II期临床DAA化合物目前已多达8种，同时还开发了药物组合的鸡尾酒疗法[4]。自2011年FDA批准第一个NS3/4A蛋白酶抑制剂之后，在2013-2016年相继批准了5个单药、5个复方药等共10个新药用于丙肝治疗，其中一些药物品种获得突破性药物资格。在我国，进口DAA药物和国产DAA药物目前均按优先审评审批程序加快审评。

   一、丙型肝炎的流行病学

       HCV是一类RNA病毒，具有较高的变异率，一般通过血液、性接触和母婴三种途径传播，呈全球流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因。HCV目前可分为6个基因型及不同亚型，每个基因型具有不同的地理分布。HCV基因1、2、3型呈全世界流行，其中GT1流行最为广泛。我国主要是HCV GT1b和GT2a，其中1b型占80%左右，南方基本上为1b型，从南向北2a型逐渐增多，至北方部分地区，1b和2a比例基本接近。

       大约60-80%的HCV感染者成为慢性携带者。在感染后20年，约有20-30%的感染者可发展为肝硬化，5-10%的患者出现终末期肝病，4-8%的患者死于肝脏病因相关的疾病。在肝硬化患者中，5年肝脏失代偿的风险约为15-20%，而肝癌的风险为10%[2]。根据19世纪90年代中期进行的流行病学研究和中国《丙型肝炎防治指南》（2014版）报道，我国的患病率为3.2%[3，4]。

       二、丙肝治疗新趋势

       我国《慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识》以及欧美以往的相关指南中，Peg-IFNα每周1次皮下给药联合RBV用药方案是抗病毒的标准治疗方案（SOC）。治疗周期取决于HCV的基因分型：GT1及GT 4-6初治方案SOC的疗程为48周，GT2和GT3初治方案SOC的疗程为24周[5，6]。随着DAA药物的推出以及DAA临床研究结果的确认，国外相关指南已经进行了修订[7]：2014年WHO首次发布丙型肝炎指南、2015美国肝病研究学会（AASLD）和欧洲肝病学会（EASL）更新了丙型肝炎指南；WHO建议 “推荐Peg-IFN+ RBV治疗慢性丙型肝炎，而不是与普通干扰素联合；有条件的情况下，使用Telaprevir或boceprevir联合Peg-IFN和RBV治疗GT1慢性丙肝患者；推荐根据基因型不同，使用Sofosbuvir联合RBV和Peg-IFN或仅联合RBV，治疗GT1、2、3、4丙肝患者，或者不耐受干扰素治疗者；推荐GT1b感染者或没有Q80K突变的基因1a感染者，使用Simeprevir+ Peg IFN和RBV治疗。EASL推荐在GT1感染者中采用DAAs与SOC联合治疗[8]。

       目前我国已经发布和实施多项针对防治病毒性肝炎相关的政策[9，10]，对相关药物实行优先审评审批，积极改善我国临床用药状况。国家食药监总局汇同有关部门制定和发布药品注册申请优先审评审批政策，鼓励市场短缺和创新药品的研发和生产；国家卫计委、工业和信息化部根据药品采购情况和生产供应情况建立短缺药品定期沟通机制，提出加快审批的建议，自2015年12月1日起，申请人可按政策提出加快审评申请，治疗病毒性肝炎新药就包括在内。

    三、DAA药物研究进展

       1、HCV病毒蛋白结构与功能

HCV是单股正链RNA病毒，它的开放读码框可编码长为3300个氨基酸残基的前体多聚蛋白，该前体蛋白被加工处理为病毒的结构蛋白（核心蛋白C，被膜蛋白1 （E1）、2（ E2）和P7 蛋白（离子通道））以及非结构蛋白（NS2（锌蛋白酶）、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B）。病毒结构蛋白参与组成完整病毒，而非结构蛋白则主要是病毒复制所需要的酶类。研究表明HCV的NS3、4A、4B、5A、5B 对病毒RNA的复制起着至关重要的作用，这些病毒蛋白与病毒RNA和细胞蛋白共同形成膜结合的复制复合体。NS3是一种多功能的蛋白质，它的N端1 /3具有丝氨酸蛋白酶活性，而剩下的C端2 /3具有RNA解旋酶/核苷水解酶活性。NS4A是丝氨酸蛋白酶的一种辅因子。NA4B是HCV复制复合体的一个重要组成部分，是NS3的辅助因子，具有GTP酶的活性。NS5A（磷蛋白）不具有酶活性但是已知其在HCV复制和组装中发挥重要作用。NS5B是一种RNA依赖的RNA聚合酶，对于正链和负链RNAs的合成是必需的。因此非结构蛋白中的蛋白酶、解旋酶、RNA聚合酶等都是新的丙型肝炎治疗药物的靶点。

  2、国外DAA药物研发状况

       近来抗丙肝DAA药物的研发和上市进程不断加速，两个方向值得关注：一是DAA药物与SOC联合用药，二是直接将两个或两个以上的DAA药物进行联合用药，预期可以在治疗HCV的基因型上从单个基因型、部分基因型扩展至全基因型，SVR得到提高的同时、疗程缩短。此处通过检索FDA药品管理机构公开的药品信息，将国外批准已上市的DAA药物[11，16]简要总结如下表所示：

表1 FDA批准的不同靶点DAA药物致癌性试验信息归纳

批准时间	产品	活性成分	公司	审评分类	靶点
2011-5-13	Victrelis	boceprevir	默克	P	NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂
2011-5-23	Incivek	telaprevir	VERTEX PHARMS	P	NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂
2013-11-22	Olysio	simeprevir	强生	P	NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂
2013-12-6	Sovaldi	sofosbuvir	吉利德	P	NS5B聚合酶抑制剂
2014-10-10	Harvoni	ledipasvir/sofosbuvir	吉利德	P	NS5B聚合酶抑制剂和蛋白酶NS5A抑制剂组成的复方
2014-12-19	Viekira Pak	ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir	艾伯维	P	NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂和CYP3A抑制剂组成的复方
2015-7-24	Daklinza	daclatasvir dihydrochloride	施贵宝	P	NS5A蛋白酶抑制剂
2016-1-28	Zepatier	elbasvir/grazoprevir	默克	P	NS5A蛋白酶抑制剂和NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂组成的复方
2016-6-28	EPCLUSA	velpatasvir/sofosbuvir	吉利德	P	NS5B聚合酶抑制剂和蛋白酶NS5A抑制剂组成的复方
2016-7-22	Viekira XR	ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir	艾伯维	/	同Viekira Pak

       注：P: Priority review drug.

       除此之外，其它多个在研药物如默克、罗氏、勃林格殷格翰、施贵宝和杨森公司的一些早期结果全口服治疗方案的SVR应答率上也有不错表现。

       3、国内DAA药物研究现状

目前国内制药企业具有自主知识产权的抗丙肝药物已有多个新化合物进行人体临床试验。若干申请正在加快审评中，其中包括独立设计开发的具有自主知识产权的产品、非临床对比研究显示优于国外上市同类产品的化合物申请；还有是引进国外产品、专利受让，国内外合作项目。

从现有基础医学和临床医学研究的成就、专业医学协会对前沿研究成果的分享，以及国家药政管理的决策，都为加快推动HCV DAAs药物尽早用于我国的患者发挥着积极促进作用。

       四、DAA药物的非临床评价

非临床安全性研究的阶段性，是基于拟定的临床方案和整体开发计划决定；但是，首次临床试验申请时所提交的非临床安全性研究数据应当是一系列支持拟定的早期临床试验方案的完整资料，后续可根据临床试验进程完成更长周期的重复给药毒性试验和某些特殊毒性试验等。安全性研究需结合具体产品的特点和联合用药情况等开展其他毒性试验，如联合用药或制成复方时需要提供联合用药的相互作用研究数据、联合给药的重复给药毒性试验数据等。目前已获得的DAA药物非临床安全性信息显示，NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂毒副作用明显；非核苷类毒副作用较轻微；NS5A毒副作用轻微。上述信息提示，不同靶点的DAA药物在进行临床试验时关注点不同，同时应结合毒性反应特点和安全范围设计合理的风险管控措施。

       抗病毒药物非临床研究评价中考虑[12]的主要问题包括：明确作用机制；确定所研究药物特定的抗病毒活性；评价所研究药物与其他可能合用的抗病毒药之间发生相互作用的可能性；提供病毒对所研究药物产生耐药性的研究数据；提供所研究药物与已上市的其他相同作用靶点抗病毒药物的交叉耐药性的研究数据。对于两种或两种以上药物的联合用药，需要通过体外试验研究联合用药的抗病毒活性，确定所研究药物与其他抗病毒药物之间可能存在的相互作用（如拮抗、协同、增强、叠加等），尤其应关注负面的相互作用。

       国外上市DAA产品的评价信息和学科发展学术前沿成就对DAA药物非临床研究技术评价有着重要的参考价值，在了解普遍性基础上关注特殊性和安全性，提高对风险获益评估及研发风险的承受。非临床药效学研究方面，关注作用机制研究、体外抗病毒活性研究、细胞毒性和治疗指数研究、耐药性研究，以及血清蛋白结合率对抗病毒活性影响的研究等；例[url=]如，[/url]HCV对药物的耐药性可以通过HCV复制子系统进行考察；药物的蛋白结合率较高，则建议在加入系列人血清稀释液条件下测定药物的体外抗病毒活性。通过这些数据可以推算出药物在100%人血清中的EC50，同时应报告血清校正后的EC50值；此外在含有生理浓度的α-酸性糖蛋白和人血清白蛋白的条件下测定药物EC50值更有价值。

       DAA药物体内非临床药效学研究目前缺乏成熟动物模型。文献可见有小鼠脾脏内移植人源性肝细胞进行PXB-小鼠进行造模，此前报道过洛克菲勒大学和斯克斯普斯研究所构建出人源化丙型肝炎遗传工程小鼠模型[13]，更多的探索模型处于研究中。非临床药代动力学和毒理学试验要参照新药评价一般原则，结合DAA药物临床用药途径、给药间隔、给药周期、给药剂量等信息进行设计和评价；非临床药代动力学应首先获得种属代谢差异研究结果作为非临床研究动物种属选择提供参考，提供与人体药代动力学研究可比较的信息除反映动物体内过程特征外，应关注动物体内的代谢途径研究和物质平衡研究。

       国内在研DAA注册在普遍性特点基础上，明确化合物特殊性和体现新化合物的特点更值得关注。

       五、结语

       国内外制药企业近年来投入大量资金研发抗HCV DAA药物，DAA上市注册申请得到药政管理机构的高度关注。十几种DAA药物已经上市，包括一些年销售额过亿美元的品种[14]……。随着不断推出更好新DAA药物，各国药政监管机构审评审批也在不断进行调整。例如，吉利德公司Harvoni和艾伯维公司Viekira Pak先后上市而且疗效优异，导致美国FDA一周内撤销了多个已经获得“突破性药物”资格药物的“突破性药物”资格。面临丙肝治疗发生的巨大变化，美国FDA 2016年5月3日发布了修订版（2）的直接抗病毒丙肝药物（HCV DAA）指南草案，其主要变化之一是建议在药物上市申请至少包括一个“头对头”的临床研究[15]。这些变化使DAA药物获得特殊资格的门槛越来越高，丙肝治疗领域竞争的激烈程度亦可见一斑。我国强化对丙肝治疗药物关注，特别体现是在药品注册监管机构陆续发布支持性措施，如国家食药监总局已将丙肝治疗药物的注册申请纳入优先审评程序，药品审评中心受理品种在承办的第一时间开展技术评价，大家为促进HCV DAA产品早日上市以解决国内丙肝患者的病痛[10] 共同努力中。

    【参考文献】

       [1]田月、赵志刚.全球重要领域的新药研发与进展.药品评价.2015年第12卷第18期.

       [2]中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会。中国丙型肝炎防治指南[R]（2014版）.

       [3] EMEA. Clinical evaluation of direct acting antiviral agents intended for treatment of chronic hepatitis C. 2009-11-1 release.

       [4]黄琦,万新. 吉利徳公司抗丙肝药物专利分析. 中国新药杂志,2015,24(22)：2526-2529.

       [5]Expert Committee on Chronic Hepatitis C Antiviral Therapy. Expert consensus for antiviral therapy for chronic hepatitis C [J]. Chin J ExpClin Infect Dis (Electronic Edition), 2009,3(3):343-352.

       [6]慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家委员会.慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2009,3(3):343-352.

       [7]黄睿,魏来.2014年丙型肝炎领域的研究进展.中华肝脏病杂志2014,2.23(2):81-85.

       [8]The European Association for the Study of the Liver, EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C[R]（2014版）.

       [9]国家食品药品监督管理总局关于药品注册审评审批若干政策的公告（2015年第230号），2015年11月11日颁布.

       [10]总局关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见.食药监药化管（2016）19号，2016年2月26日颁布.

       [11]Drugs@FDA. [url=]http://www.accessdata[/url].fda.gov.scripts.cder.Drugsatfda/ index.cfm.

       [12]《抗病毒药物病毒学研究申报资料要求的指导原则》（2012年）[url=]http://www.cdeapp.org.cn/office/zdyz/zdyzShow?codeZid=28fe4134b32219b93c8c4b4c464c847b.2012年5月15[/url]日颁布.

       [13]Marcus Dorner, et al. A genetically humanized mouse model for hepatitis C virus infection. Nature. 2011 Jun 9; 474(7350): 208-211. [Pubmed: PMC3159410]

       [14]新药咨询.全球抗丙肝药物市场纵观.临床药物治疗杂志, 2015年11月,第13卷第6期.

       [15]Chronic Hepatitis C Virus Infection: Developing Direct-Acting Antiviral Drugs for Treatment Guidance for Industry (Draft Guidance, Revision 2 May 2016). [url=]http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM225333.pdf[/url].

       [16]于春荣, 笪红远, 王庆利. 慢性丙型肝炎治疗药物研发的挑战与思考. 中国新药杂志. 2016,25(18): 2116-2119

备注：本文就CDE技术审评DAA创新药的思考和讨论及时分享，希望通过分享这些整合的信息供大家参考，以有助于相关需求的人们。

来源：国家食品药品监督管理总局药品审评中心，北京 100038