[临床] 安慰剂效应：安慰剂真的能治病

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北京-丹丹 发表于 2014-4-20 16:36:26 | 只看该作者回帖奖励

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导语：将安慰剂（安慰疗法）引入医学实践的Cullen，可能万万想不到，安慰剂（或安慰疗法）在某种程度上而言，真的能治病！

　作者：周志远四川省医学科学院客座研究员

　　安慰剂（Placebo）词源

　　“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”—— E.L.Trudeau （1848-1915）

　　“有时能治愈，常常是缓解，总是去安慰。”对于医学这个行当的临床实践，这句格言，常常被引用。即便人类最终能治愈所有疾病，但死亡恐怕仍然不可避免，那么这句话也就永不过时。但是医生要如何才能安慰病人？方法很多，但历史上第一个将安慰剂（ placebo ），安慰疗法，引入医学实践的是18世纪的英国名医William Cullen（1710–1790），他彻底转换了placebo的词义，将它从一个宗教词汇转义为医学术语。如今，安慰剂一词已成为使用频率最高的医学词汇之一。

　　placebo 是一个拉丁词，本义是“I will please the Lord.”最初出现在用拉丁语翻译的希伯来文圣经中，是个宗教词汇。中世纪天主教的教堂中，将这个词用在葬礼上。到13世纪的时候，对逝者过度的吹捧和廉价奉承的葬礼悼词，引起广泛厌恶。人们使用‘sing placebos’，指代马屁精，从此这个词在世俗意义上成为一个贬义词汇。

　　医学史家对Cullen为何将这么一个贬义的词汇引入医学实践，总是要去寻找一个说得过去的理由。他们认为，由于Cullen本人相信所有疾病都可以看作某种神经紊乱。而医生应该扮演一个绅士般的倾听者，根据病人的情况，选择特定的药物治疗病人的紊乱，或者对那些无药可治必死无疑的患者，使用placebo，安抚他们的紊乱。在这种特定的情景下，placebo一词也就不再具有任何贬义。Cullen不仅是位名医，也是一位教师，他的讲义影响了数千名医生，在英美都享有盛誉。在他现存的讲义上，Cullen两次明确地提到了安慰剂（placebo）。至1785年，再版的《New Medical Dictionary 》正式将安慰剂（placebo）一词，收录进新医学词汇，并将其定义为无特定疗效的方法或药物。自此，安慰剂或安慰疗法正式进入人类文明，只要我们依然是拥有强烈情感的物种，安慰剂效应必将与我们永远相随。

　　安慰剂效应（placebo effect）

　　将安慰剂（安慰疗法）引入医学实践的Cullen，可能万万想不到，安慰剂（或安慰疗法）在某种程度上而言，真的能治病！尤其是针对某些特定的疾病，安慰剂/疗法能够快速治愈或至少能极大地缓解病人的症状。这个神秘莫测的效应，被西方医生正式确认后，动摇了已传承数千年的西方传统医学的根基。在很长一段时间内，让西方传统医学的医生，成为治疗的虚无主义者。他们转换了自己的角色，成为安慰者，观察者、分析者和实验者。今天的医学史家，通常把1801年，内科医生海加思做的一个非常简单的临床试验，视作人类第一次瞥见强大的安慰剂效应。

　　1801年，不知什么原因，约翰·海加思（John Haygarth）突然想到，可以采用安慰疗法做真实疗法的对照。海加思所在的时代，有一种流行疗法，医生常使用一根金属棍，缓解患者的各种痛苦，据说是因为金属棍拥有神秘的电磁现象。海加思的对照，是一根伪装成金属的木棍，他万分诧异地发现，金属棍和木棍，这两者缓解症状的效果没什么差别。海加思由此认识到，患者的期待会对疾病产生神奇而强大的影响。但遗憾的是，他没有往前再走一步，想明白金属棍的疗效，恐怕和神秘莫测的电磁毫无关系，其表现出来的治疗效果，同样来自于患者热切的期待。虽然他并没有在论文中明确提出安慰剂效应一词，但今天的医学史家，通常会将这个词追溯到他头上。当然，对于今天的我们而言，更让人诧异的恐怕是，放根棍子在身上，无论是金属的还是木头的，怎么可能缓解比如头疼脑热这些症状？那样的话，他将成为先知，在医学史上留下浓墨重彩的一笔。但第一张多米诺骨牌，就这样被海加思在几乎完全无心中推倒，这个简单地思想和变革（在临床实验中使用安慰对照组），拉开了传统医学向现代医学演变的序幕。

　　自海加思后，不到一个世纪内，欧美的医生们，慢慢地发现，以往认为有确切治疗效果的药物或者方法，似乎和安慰剂以及安慰疗法，不相伯仲。这样的流言在医学界内部四处流传，让一些老权威发怒，也让一些年轻的医生产生了更加大逆不道的想法。有些胆大包天的医生，干脆放弃了一切治疗，仅对患者做基本的护理和心理安慰。他们诧异地发现，许多本来认为必死无疑地疾病是可以自愈的。更让人惊诧地是，简单护理，不进行任何特殊的治疗，死亡率反而下降了。纸终究是包不住火的，总有人会站出来对皇帝的新衣大喝一声，压根不存在什么新衣！

　　1876年，哈佛教授爱德华· H·克拉克（Edward H. Clarke），出版了一本书——《美国百年医学：1776-1876》。书中系统总结了许多疾病自愈的研究，并明确指出，只护理不“瞎”治疗，患者通常更快恢复，或者死亡率下降。治疗的面纱就此被无情地撕破，这本书彻底摧毁了，一个不知流传了多少万年的信念。生了病就得进行某种治疗，无论是巫术还是药物。这个顽强的理念，终于被彻底打破，在很长一段时间内，西方的医生和患者已经习惯了，重护理轻治疗。历史上，很长一段时间内，西方的内科医生们不再谈论如何治疗病人。医生们开始转换身份，成为安慰者、观察者以及病理学家，将疾病仔细分类，统计死亡率，自愈需要的时间，研究患者的具体死因。据说，这段治疗的虚无时期，也是西方医学史上，医患关系的黄金时期，医生和患者的关系，是颇有人情味的帮助和安慰。当然，随着现代医学的崛起，医生再次获得了治疗疾病的能力，这次是真的！

　　经历过惨痛教训的西方医学界，今天，在拥有有史以来最强悍的药物和治疗手段之后，欧美医学界对待治疗的态度依然是慎重的。以父母们最心忧难耐的小儿腹泻发烧这样的疾病为例，在欧美，医生会优先让家长，进行简单护理，注意观察，不会轻易进行任何治疗，除非真的需要。我们引进了现代医学的技术，但是看看医院里壮观的小儿集体输液的壮观景象（这不是用医院想赚钱就能解释的，一个愿打一个愿挨），你就明白我们离现代医学还有一段不小的距离。

　　微生物致病说的兴起，公共卫生的建立，在很大程度上提高了健康水平。犹如一场大戏，在临床治疗陷入最绝望地深渊时，生物医学的相关学科领域却在迅猛发展（生物化学、生理学、微生物及免疫学、病理学等，就是医学生学得最痛苦的医学基础课），以青霉素为代表的药物仿佛从天而降，它们里应外合地颠覆了传统医学，现代医学就此诞生！从此医学也像数学以及其它自然科学一样，可以跨越国家和文明的界限，成为一个统一的整体，至少对地球上的人类而言，是这样的。目前，以生物学为基础的现代医学迅猛发展，势不可挡，我们终于有一线微弱的希望，回答先祖们早在数千年前就提出的关于生和死的终极问题。

　　现代药物的研发已进入快车道，越来越多的疾病找到了真正有效的治疗方法。而专业的急剧分化和分工，让许多医生遗忘了安慰剂效应或者不知道它到底有多么强大。曾经亲历治疗的虚无主义到治疗的乐观主义大变革的托马斯·刘易斯（内科医生、病理学家，美国科学院院士），在他知名的科普作品中说，由于过去的医学史过于黑暗，如今的医学教育倾向于忽略那段黑暗的历史，也是导致医学生们不把安慰剂效应当回事的原因之一。

　　但总有些人对这种神秘难测，捉摸不定的效应着迷。1985年，Beecher在多年研究的基础上，出版了一本书，《强大的安慰剂》。这本书，推动FDA做出规定，任何临床研究，在不违背伦理的情况下，一定要尽力排除安慰剂效应，以获得真实特定的疗效判断。现在，任何临床试验，如果安慰剂试验组没有出现相应的症状改善或“治愈”，多数情况下，会被行家认定是作弊（篡改数据以便让药物看起来有效）。或者，这意味着试验设计有重大缺陷，比如两组病人情况相差过大，一组身强力壮一组老弱病残。

　　现代医学飞速前进，医生和患者对治疗的信心达到史上空前的高度。研究者发现，这种社会环境，非但没有减弱安慰剂效应，反倒起到加成效果。当越来越多的临床研究者，饱尝安慰剂效应的威力后（大多数新药在临床三期实验的时候，被发现没有真实的治疗作用），其中一些干脆转向研究安慰剂效应本身。他们试图探索，隐藏在安慰剂效应背后的心理机制，以及患者的身心是如何相互交互的？简言之，心想为何就能事成。

　　要对安慰剂效应进行客观研究，并非易事。因为，患者一旦知晓他们吃的是安慰剂，这种强大的效应就会消失，并且这种效应的强度，明显地因人因病而异。研究中发现，医生的态度，负面的表情，语言表达等都会产生强烈的干扰。这倒是解释了，为何自古至今，从来不存在不自信的名医。这些早期的研究，虽然并没有让我们理解安慰剂效应的机制，但它们推动了双盲试验在临床研究中的广泛推广。如果医生知道病人吃的是安慰剂，就很容易露馅，妨碍安慰剂效应的出现，以至于得不到或严重干扰客观结果。更糟的是，还有可能出现反安慰剂效应，让病人的病情超乎寻常的恶化。为了尽可能屏蔽安慰剂效应，在临床试验中，不仅病人不能知道自己吃的是药还是安慰剂，一线医生也同样不能知道。

　　由于安慰剂效应涉及到主观认知和客观现实之间的复杂交互，同时普遍存在的投桃报李心理机制，让患者不由自主地“讨好”殷切的治疗者，给评价真实的安慰剂效应带来巨大障碍。但脑成像技术的出现，以及对痛觉生理机制的深入了解。正在帮助我们理解，安慰剂是如何引发真实地镇痛效果的。这涉及到大脑自身分泌地一系列内源镇痛物质，如内啡肽、强啡肽和脑啡肽等。同时，当前的初步研究也发现，在涉及到免疫系统和内分泌系统疾病（如糖尿病）时，安慰剂效应最弱。这或许就是中药治疗糖尿病，一定要掺入现代药物的原因吧。因为，对于糖尿病，安慰剂效应不好用。

　　是否使用安慰剂，如何使用安慰剂，取决于特定国家或地区的医疗传统。或许，有一天在针对某些特定的疾病时，医学界会谨慎地再次推荐安慰剂治疗法，尤其在抑郁症治疗的初期。数年前，针对全美医生的一个调查显示，许多医生承认他们会对病人使用安慰剂，尤其是当他们怀疑患者是疑病症时，更是如此（通常是维生素片，下次你去医院，医生给你开这个，九成的可能是他觉得你没什么毛病。）。如果糖丸就能很好的缓解症状（患者自述的疼痛、疲惫等），那自然就不需要使用真实的药物。但这种做法，颇有争议，因为安慰剂效应对症状的掩盖，有可能耽误一些严重疾病的早期预兆。

　　一些研究者认为，每年药房出售的1/3药物，实际上可以使用糖丸安慰剂替代，这可以节省大笔医疗费用的同时让副作用降到最低。然而这其中蕴藏的风险以及伦理难题，恐怕永远也克服不了。在临床上推荐使用安慰剂，有一个跨不过去的伦理难题，在特定治疗而非实验的情况下，不告知病人服用的是安慰剂，就违背了病人的知情权。但是，安慰剂效应的微妙之处在于，病人必须相信自己服用的是有特别效果的药物，而不是糖丸！一旦病人知晓服用的是糖丸，那就不太可能出现治疗效果。这个悖论，让那些试图将安慰剂效应引入临床实践的研究者，找不到两全之法，即诚实还要保住安慰剂效应。

　　当今中国，恐怕是最有希望实现，依靠大规模安慰剂效应，节省医疗成本的国家。我们有大批真正的发自内心深处相信中医的医生和患者，国家只需给他们提供“特别的”安全无毒的中成药糖丸就行，当然要有中药的味道。美剧《豪斯医生》的爱好者，或许记得，剧中那位傲慢自大混账腹黑的豪斯医生，特别不愿意坐门诊。他认为只需要派一个猴子去，拿着一瓶解热镇痛药就足以治疗大多数门诊患者了。虽然，这部美剧存在非要将小病搞得很复杂的噱头，不过，对于非医学专业的大众而言，也可以算是一个基础医学理念和医学伦理（这是重点）入门的好剧。推荐1-3季。

　　附：双盲法

　　让我们先从历史上，一个著名的单盲试验开始吧。

　　1863年，法国皇帝的副官法威，向拿破仑三世建议，任命巴斯德研究葡萄酒何以变质，这一严峻问题几乎把法国葡萄酒的外贸市场摧毁。经数年研究，巴斯德拿出了解决方案，在隔绝空气的情况下，将葡萄酒在60~100摄氏度之间加热片刻，这就是大名鼎鼎的巴氏消毒法的来源，其应用范围已进入牛奶和啤酒领域。但当时，许多人担心，这会破坏法国葡萄酒独特的口味。酒商、记者、议员等是反对的主力，于是巴斯德组织了数次单盲品尝会。显然，为了避免本就强烈存在的先入之见，品尝者不能知道他所品尝的葡萄酒是否经加热处理，但巴斯德知道每个样品是否经加热处理。品尝者们发现自己无法区别加热和未加热的葡萄酒，于是异议消失。巴斯德又一次说服了大多数人。

　　在临床实践中，许多实验需要漫长的时间。研究者发现，和患者直接接触的医生们，如果知道谁服用的是真正的药物，就会不由自主地，将更多的注意力投射到这些患者身上。由此导致更强的安慰剂效应，并引发更多的投桃报李这种礼尚往来效果。所以，为了得到真实而特异地治疗效果，与病人直接接触的医生也不能知道，患者服用的到底是真实的药物还是安慰剂。这种实验方法就被称为双盲。进一步的，所有数据在分析时，分析员也不知道两组病人的服药情况，直到结果揭晓。这是为了避免，分析员在选择分析方法，或剔除一些明显不正常的数据时，做不到客观性。

作者：三思逍遥来源：健康中国人网