临床医生与医学伦理审查

临床医生与医学伦理审查2014-10-19 [url=]天之力医药[/url]
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作者：曹秋云 ⊙ 编辑：春雪

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编者按：医疗技术的迅速发展直接推动医学的发展，给患者带来福音，同时也引发诸多社会问题。开展医学伦理审查是现代医疗技术发展的需要，也是技术评估的重要内容；既是对患者的保护，也是对医生的保护，更是回归医学技术研究的本质的需要。建立区域性医学伦理委员会，采用统一标准开展伦理审查，提高伦理审查质量，有利于化解医患关系的冲突，建设和谐社会。

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在临床上开展医学伦理审查，一方面可以减少对患者的无谓伤害；另一方面对临床医生的工作是一种监督，同时对医生也是一种保护。医学伦理审查已开展多年，但时常还听到部分医生的抱怨。他们认为“伦理审查纯粹是给医生开展新技术和临床研究找茬，故意设置障碍”。他们心里很憋屈，并振振有词：“现在是法制社会，我坚持依法行医，如果我有违法的事情，可以去投诉，通过法律途径解决。”在这部分医生眼里，伦理审查对新技术和临床研究的开展是有百害而无一利的。

有如此看法的医生，当下在国内还不少见。这种情况说明：在当今社会，伦理道德建设是缺失的。他们认为单纯依靠法制的力量就可以处理好医患关系，出现纠纷首先诉讼法律解决。笔者认为，人们的法制意识进步了，而伦理道德意识退步了。在一个缺乏关注伦理道德的社会里，法律能起到的作用是很有限的。笔者是南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会委员，参与医院开展新技术的伦理审查，以自身对伦理审查的认识和在审查过程中发现的伦理问题浅谈为什么要开展医学伦理审查。

1 医学伦理现状

现代医疗技术为人类的健康作出了巨大贡献，原来的不治之症在现代医疗技术的帮助下得以治愈。因此，当今社会的医疗界，大家都热衷于追求医疗技术，乐此不疲，而且有些过度。尽管医生和患者都有“治疗疾病，保持健康”的共同目标，但是在现代医疗技术快速发展的同时，医患关系却没有同步提高，而是双方互相抱怨，互相指责，甚至大打出手，对簿公堂。医患关系恶劣，且并没有缓和的迹象。

1.1过度追求医疗技术

在当今社会相当一部分人眼里，医疗技术就是医学，技术的发展一般被等同于医学的发展，医学被等同于技术。医学的其他方面，如医学的社会、心理、环境、人文因素均被排除医学之外。技术主宰了医学，医院以及许多医学建制视技术需要而设立，并由技术决定其规模、品级和走向；医学和医院的水平被简单地等同于技术装备水平，医生的治疗经验也变得不那么重要了。现代医学技术通过其带来的种种物质利益，影响并控制医学的意识形态，对技术的追求演变为对权力与权威的追求。

因而，医学在追逐技术中迷失了自我。技术作为权力，在当今的医疗中也表现的十分清楚。在医院或其他医疗部门，谁拥有最高技术，谁就拥有最大的发言权，谁就拥有无上的权威性；医生的权利或权威，无不从现代技术中获取。为了追求高新技术，医院对临床上还没有确切疗效的技术也一路绿灯：如对心梗、脑梗患者进行疗效不明确的干细胞移植治疗。将临床“研究”混为临床治疗，如“颅脑手术戒毒”本来是作为临床科研项目进行的，在该项研究还未结题的情况下，全国到处开展此类手术，截至卫生部叫停“颅脑手术戒毒”，在全国各地已有500名吸毒者接受“颅脑手术戒毒”的治疗。所有上述现象，笔者认为是源于市场化的医改。追求“利润最大化”成为医院经营的重要目标。“只给政策不给钱，吃饭靠自己”等市场化的改革措施，成为依据。“依法自主经营”为医院过度医疗提供借口；医院以尽可能“赚钱”为经营的目的；目前医院运行机制以尽可能促进“赚钱”而构建。评价医生的劳动以“赚钱”多少为标准。“满足国民保障健康的需求，向国民提供医疗卫生服务”等医院最基本的目的和理由等公益性淡化；人性化的服务不见了，代之而行的是“金钱化”的交易。

有人认为，目前的公立医院是国有化的架构，事业单位的性质，企业化的经营（管理模式），半事业、半企业的待遇。经济利益的驱动是导致目前医院的医学行为远离疾病预防、健康服务与管理轨道的原因。医院主动“专攻”医疗，提高治疗水平也就成为医院的“主业”，各种特色专科、各种高新医疗技术成为医院质量水平和高额利润来源。把伦理道德和社会效益弃之不顾，公立医院的公益性在经济利益面前消失。

1.2 忽视医学伦理

医疗技术的指向是“治疗疾病，维护人类健康”，其本身是应该受到尊重和赞美的。但医疗技术的发展为什么没有提高人们对医生的满意度呢？因为医疗技术发展在提高治愈率的同时，带来的是巨额医疗费用，让人惧怕。医疗技术成为单一的“技术性工具”被过度应用；医学呈现出唯技术的现状。将纯技术性的操作应用在具有情感的人的身上，受到指责是必然的结果。医生在治疗患者时应该时刻关注到患者及其家人的感受，因为患者不是冰冷复杂的机器，而是有情感的，在其周围有许许多多的亲人和朋友，他们也都是有情感的人。采取什么样的技术手段治疗，要听听患者及其家人或亲人的想法。不一定非要应用最先进的技术手段，适合这个患者的治疗手段才是最好的。既能达到治疗疾病的目的，患者也乐意接受，其医疗费用也能承担得起。而不是因为应用最先进的技术治疗疾病而承担巨大的经济负担，使康复后的生活更加艰辛，生活毫无幸福感。

1.3 医学伦理缺失带来的后果

有学者认为，当代医学正处在技术主体化与资本主体化及其交互作用的进程中。并认为医学技术的主体化最少带来以下7个方面的影响：①医患关系的全面物化；②医方责任的模糊化；③医学目的和医学手段相互转化；④由于对技术的崇拜进而无限制地对人体进行技术干预；⑤医学处于人的生命有限性与技术的无限性的矛盾中；⑥人体生态环境遭到严重破坏；⑦人体与生命的碎片化。技术万能论者相信，技术带来的问题一定能够通过新技术得到克服。

而新的技术又会带来更新的问题：①作为医学对象的人在此种情况下越来越碎片化，离整体的人越来越远；②将生物医学模式引向极端，进一步显示了生物医学模式的不足，成为一种片面的、畸形的医学；③带来医疗费用的飞速上涨，加剧医学的不公平。

随着医疗技术市场的逐步扩大，我国在医疗技术的大规模使用过程中问题重重。一方面，医疗技术滥用、误用、错用的情况比较严重，引发了越来越多的道德混乱。有些在冠状动脉阻塞20％~30％的情况下就给患者实施支架手术；有些是因为情绪、心理因素导致的心慌、胸闷也给予介入治疗。一些医疗单位出于对经济利益的追逐，把尚处于临床试验阶段的技术，或者尚缺乏充足有效性论证的术，应用到对患者的治疗上，出现小病大治、轻病重治、治不对症、置患者的安危而不顾的现象。

很多能够凭借经验或凭借传统的望闻问切就能诊断的疾病，却硬要患者做一些额外检查；很多X光片能够解决的诊断问题，医师却开出了CT的检查单。有人认为这是诱导性、欺骗性医疗消费行为，导致许多医疗技术的滥用，并且滥用检查推动医疗费用的过快增长。另一方面，过去医疗事故条例规定“举证倒置”，因为经验及口述的内容难以拿到法庭上成为证据，如果没有各种检查结果作为证据，只凭经验治病，万一误诊或出现医患纠纷，医生没有足够的证据证明自己已经“尽职”，在和患者打官司时要败诉。所以，医生要给患者查的面面俱到才能证明自己医疗过程无过错，这也是技术主体化以及伦理缺失带来的结果。

2 完善医疗技术的评估需要医学伦理审查

2.1 医疗技术需要医学伦理保驾护航

医学不能没有技术，人类生命和健康许多问题的解决，有待于技术的进步，我们不应该也无法阻止技术的发展。但是希望技术也要道德化，唤醒道德和良知。在物欲横飞、拜金主义的今天，更需要道德的规范，尽管有些人可能不愿自觉或勉强接受。如果技术与医德发生分裂，会导致技术在给人类生命和健康带来福祉的同时，也带来灾难和危机。为防止医疗技术对人类伦理与社会的强大破坏，减少冲击力，面对迅猛发展、方兴未艾的医疗技术，我们必须未雨绸缪，对技术的发展和应用进行法规建设和伦理道德的追问和反思，预测医疗技术的应用前景，可能会带来的伦理后果甚至灾难，建立起相应的减压阀和缓冲带。对医疗技术的应用可能会带来的后果进行分析评估，客观评价它的道德价值。

从道德价值判断入手，具体问题具体分析，明确支持什么、反对什么；应该做什么、不应该做什么、应该如何做。对那些得失不明、有失无得、失大于得的医疗技术，坚决不要做。要做那些得大于失、最好是那些有得无失或少失的技术项目。逐步促使人们达成共识，形成相应的伦理规范，从而对医疗技术的研究和应用起到约束作用。这样，不仅可以为正常开展医疗技术活动进行理论导航，使其沿着善的轨道为人类造福，而且可以促进人类社会的可持续发展。

2.2 医学伦理审查可以提高社会效益

人们在对医疗技术的价值分析中，往往只重视医疗技术的科学价值和经济效益，而忽视医疗技术的社会效益，出现顾此失彼或厚此薄彼的错误，导致医疗技术的发展与社会伦理道德之间的冲突不断加剧。为了医疗技术的正当应用，降低技术的道德风险，把对患者的伤害降低到最低程度，应该把医疗技术的应用可能带来的后果，可能对人类社会、人的尊严和人类的共同利益造成的影响作为评判的主导标准。在规范技术使用时应严格把握住“以人为本”的原则。技术是人发明出来的，技术的价值也只有在为人服务的过程中才能体现出来。技术不能成为异己性的存在，技术的应用要致力于维护人的尊严，尊重人的权利，促进社会的和谐发展。

2.3 医学伦理审查对医生的保护作用

伦理审查不仅保护患者的利益，同时对医生的医疗行为也有保护作用。因为医生在医疗活动或医学研究过程中涉及到的诊断和治疗措施经过伦理审查，在保护患者利益的前提下，也避免医生的诊治措施出现有害结果，减少医疗或科研的失误或偏颇，保障医疗行为的安全，真正做到尊重患者及患者的选择，减少患者及其家属对医务人员的误解和敌视，缓和医患关系，创建和谐的医患关系。

3 医学伦理建设

3.1 医学伦理概况

医疗技术通常在应用发展到一定阶段时，都需要对其进行评估。美国国会众议院于1972年通过了卫生技术评估条例，建立了卫生技术评估办公室，并于1973年进行了首次卫生技术评估。此后，丹麦、荷兰、瑞典、法国、英国、加拿大、澳大利亚也先后建立了国家医学技术评估规划和相应的机构，开展了卫生技术评估。对医疗技术进行伦理评估，预示人类在不断趋向成熟，趋于自觉、自省。不但需要进行技术评估，而且为了保障技术评估的顺利进行，还必须加强伦理道德的作用。伦理道德问题与卫生技术的发展与应用息息相关，或是由技术本身所引发，或是渗透于技术的效果判断之中。许多国家如荷兰和瑞典均把道德评估看成是技术评估的一个重要方面，是不可或缺的。单纯的技术和经济专家的意见是远远不够的。科学技术和伦理道德都是相互关联的。在进行技术评估的过程中，必须把伦理标准整合到评估的总标准中去，而且作为主要的标准之一，对医疗技术进行伦理评估的合理性和正当性不言而喻。

医学伦理委员会是评估医学伦理问题的组织机构。最早在医院里建立伦理委员会始于美国。1984年，美国医院管理协会做出“每个医院建立一个生命伦理学委员会”的决议。20世纪80年代末，美国60%以上的医院建立了医院伦理委员会；1992年，日本80%以上的医学院校和50%以上的医院建立了伦理委员会。2000年，世界卫生组织热带疾病研究与培训特别项目署（WHO/TDR）制订并颁布《生物医学研究审查伦理委员会操作指南》；2007年，中国科学院发表《关于科学理念的宣言》，指出鉴于现代科学技术存在正反两方面的影响，并且具有高度专业化和职业化的特点，要求科学工作者更加自觉地规避科学技术的负面影响，承担起对科学技术后果评估的责任。

2010年11月，国家药品食品监督管理局发布《药品临床试验伦理审查工作重大原则》，规定伦理试验的伦理标准。南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会成立于2002年，2005年后又相继建立了器官移植伦理委员会和生殖伦理委员会，委员包括伦理学家、临床医学专家、管理学专家、临床心理学家、药理学专家、统计学专家、护理人员、法学专家、社区代表、宗教人士等，外单位人员占1/3；每年开展伦理审查12次，每次审查项目5~8项。

3.2 当前医学伦理建设存在问题及解决之道

现在的伦理委员会都是在本单位内，这种情况有很大的弊端，即不同的医院伦理委员会对同一病案的伦理审查会得出不同的结论。2007年轰动全国卫生界的“交叉换肾一波三折广州受阻海南放行”事件（广州二院伦理委员会叫停，海南农垦总局医院伦理委员会放行）。有人认为，单位制社会意识是制约我国医院伦理审查质量提高的主要原因之一。伦理委员会的设置在单位，管理依靠单位，资金来源依赖单位，运行依附于单位，任务仅限于单位，权威性局限在单位，考评受制于单位，人员的任命来自于单位，伦理委员会在单位的领导下开展，伦理委员会只能对单位负责，有时会出现照顾关系，有的是走过场；有的在发表论文、申报成果时才补办伦理审查报告。

为了减少这种情况的发生，建立区域伦理委员会很有必要。对本地区的医学技术采取统一标准进行审查。坚持技术创新的可控性与可持续性，将技术创新控制在一定范围；同时在技术创新中尽可能融入人性的关爱与呵护，尊重人的价值和尊严，始终记住医疗技术是为人的生命和健康服务的根本准则。伦理使得技术有序发展，而非恶性、无秩序的发展；更不是阻碍技术的发展。发展技术的目的是更好地为患者服务，而非追求最大经济价值。

4 结语

国学大师季羡林认为，自然科学是兵，社会科学是帅。任何技术的研究与应用不能不考虑其社会价值，医疗技术亦不例外。技术其实只是工具，技术造成什么样的结果，关键是看使用技术的人。我们要学会如何管理使用技术。医学领域如果缺失医学伦理，缺乏人文关怀，医学建设与医疗技术就会本末倒置，丢掉了医学精神的本质，那样的话，医学不管能不能为患者减轻痛苦，都将造成患者对医学失去信赖。

对医疗技术进行伦理评估的根本目的是限制医疗技术的使用范围，建立科学的行动指南，决不是没事找茬，阻碍技术的发展和进步，而是在促进新技术的开发、引进和推广应用的同时，降低新技术使用时可能会带来的道德风险，把新技术应用中可能会出现的消极现象减少到最低限度；是为技术的健康发展保驾护航。伦理是对患者的保护，也是对医生、对医疗单位的保护，是发展和谐社会的需要。

摘自：《医学争鸣》

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