一言难尽的「说明书外用药」

一言难尽的「说明书外用药」

2014-06-23 刘又宁 杏树林医学文献

超说明书用法又称未注册用法，按笔者的理解具体含义应包括超适应证、超适应人群、超剂量、超疗程和改变用药间隔时间与应用途径等。

一：超说明书用药的合理性与必要性

药物上市后在临床使用中不断会有新的发现与经验积累，再加上因注册法规与申请者可投入的人力与财力的限制，说明书的更新往往严重滞后，所以超说明书用药在医疗行为中是一种不可避免的普遍做法，有时也可能是必须的。

对于超说明书用药，美国食品药品监督管理局的立场是：“不强迫医生完全遵守官方批准的药品说明书用法”。

文献报道，15个国家中绝大多数是允许医生超说明书用药的，在有相关立法的7个国家中，只有印度禁止超说明书用药，却遭到了印度医学会等学术团体的反对。

超说明书用药在我国临床上普遍存在，但我国尚缺少有关的完整法规。为了保障患者用药安全，同时也规避医务人员的执业风险，我国应尽快制定相应法规，规范超说明书用药的行为。

二：抗感染药物的特殊性

近20年来细菌耐药性迅猛发展，同时新的感染致病原也不断涌现，而新上市的抗感染药物却逐年减少。

因此，如何更好发挥现有抗感染物的潜在作用，在有一定科学依据并时刻权衡利弊、充分考虑患者能否获益的前提下，采用包括超说明书用荮在内的非常规医疗手段是合理的，有时也是必要的，甚至在特定情况下可能是挽救生命的唯一有效手段。

近期发表的国外一篇系统性综述表明，在共计7亿24万余张抗感染处方中，重症成人患者中19%~43%为超说明书用法，即使在普通门诊也高达23%。

抗感染药物与其他药物的最大不同是，其作用靶位是侵入人体的第三者，即致病微生物。一般来说抗感染药物不像地高辛和氨茶碱那样有非常严格的剂量限制，所以超适应证、超剂量应用在临床上经常发生。

一般来说，一种抗感染药如果已在体内外研究中证实对某种微生物有效，并且已被批准应用于特定的感染性疾病，那么在临床没有其他适当药物选择的情况下，在药代动力学／药效动力学( PK/PD)条件允许的情况下，也可被医生用于尚未被批准为适应证的其他感染性疾病的治疗。

另一方面，如果已有符合循证医学的研究证据表明，超过说明书规定的剂量用法是安全的，临床医生必要时也会选择增大剂量，此种情况多发生在特定细菌对该药有一定的敏感性，但常规剂量又不足以发挥充分疗效时。

与发达国家相比，我国已注册的抗感染药相对较少，而许多致病细菌的耐药情况又很严峻，所以，我国医生面临更大选择超说明书用法的压力，如鲍曼不动杆菌是我国大型医院内医院获得性肺炎( HAP)首要的致病原，与欧美国家相比，其对碳青霉烯类的耐药率更高，且在我国又很难得到更有效的多黏菌素，医生们往往被“逼上梁山”，选择替加环素用于未曾批准为适应证的HAP治疗。

三：一起超说明书用药引起的医疗纠纷

数年以前笔者曾鉴定过一起医疗纠纷。大概情况是，一位医生给一名患儿开出了超过单次用量的庆大霉素处方，但日剂量仍在说明书范围内。用药数月后发现患儿耳聋，但耳聋是否用药前就存在，是否与用药有关，在当时尚无法得到证实。

因大量的基础与临床研究结果已证明，氨基糖苷类抗生素的日剂量集中一次使用可提高疗效并且不增加、甚至减少不良反应的发生。

所以笔者判定，该医生为方便应用而开出的日剂量一次使用的处方，不应承担患儿耳聋的责任。

中华结核和呼吸杂志2014年第6期