阴性临床试验—坠落粪坑的珍珠

阴性临床试验—坠落粪坑的珍珠

2014-06-10 胡大一 杏树林医学文献

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2013年伊始，Watch杂志选出对临床实践最具重要性的心脏病学新闻事件，并发布2012年度10项重要研究。值得关注的是其中8项临床研究的结果为阴性。

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• 主动脉内球囊反搏不降低急性心肌梗死伴心原性休克患者的死亡率；
  
• 对无心房颤动的心力衰竭患者，华法林不比阿司匹林疗效更好；
• 不明原因卒中后行卵圆孔未闭封堵无临床获益；
• 血小板功能测试指导治疗不改善支架置入患者临床预后；
• 射频消融作为阵发性心房颤动的初始治疗，效果不优于抗心律失常药物；
• 被寄予厚望的研发药物Vorapaxar虽减少了血管疾病患者的缺血性事件，但显著增加缺血，无临床净获益；
  
  

心脏核磁共振诊断老年人未被常规检查识别出的心肌梗死十分常见，伴事件风险轻微增加，但常规做这种检查，是否对改善患者预后有价值尚不明确；
新的脂质相关标识物都未能在传统脂质检测、预测心血管风险的作用方面有所突破。

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2013年美国心脏病学学会年会上公布了心脏保护研究2——治疗高密度脂蛋白以减少心血管事件(HPS2一THRIV)试验，在25 673例动脉粥样硬化疾病(包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病和伴有糖尿病的其他冠心病)患者充分使用他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇已降至平均1.638mmol/L水平时，随机分别接受烟酸或安慰剂，不但主要预后终点无任何改善，而且不良反应(包括严重不良反应)明显增多。

回顾心血管循证医学的发展史，20世纪80年代中期的心律失常抑制研究(CAST)揭示当时临床上应用极为广泛的I类抗心律失常药物用于治疗心肌梗死后左室射血分数下降的室性早搏与非持续性室性心动过速，虽可显著减少心律失常，却显著增加总死亡率和心律失常相关的死亡风险。静脉使用利多卡因常规用于急性心肌梗死患者，期望预防室性心律失常，临床研究证实，这种医疗实践不但无益，反而有害。从此，出现了抗心律失常药物的致(促)心律失常作用的新医学术语(pro-arrhythmia)和全新概念，从根本上颠覆了抗心律失常药物临床应用的常规。

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美国国立卫生研究院资助的抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)与随后企业支持的缬沙坦抗高血压长期应用评价(VALUE)试验两个大规模抗高血压药物临床试验在临床角度从根本上否认了这类药物降压以外的作用，实现降压是硬道理的回归。

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大量阴性结果的临床试验，对于指南制定，改变临床实践，保护患者与公众健康利益，限制过度医疗，合理控制和节约医疗资源起到了积极作用，而且结果阴性的临床试验结果更为可信可靠，造假的泡沫成分更少。发表公布阴性结果的研究者应当受到医学界与社会的充分尊重。

如果一个社会，做什么都可以“心想事成”，获得阳性结果，恰恰反映了学风的浮躁，也不值得信任与尊重，这正是我们今天国内的学术界与整个社会风气亟须认真改变的。国内与国外都有相当多的阴性结果的研究未公开发表，无论研究者还是支持研究的企业，会有意遮盖真实的世界，尤其在争议大具有极大不确定性的问题，往往研究规模较小，事件数较少，如果数个结果阴性试验的结果不公开，荟萃分析时必然得出误导临床实践、伤害患者与公众健康利益的严重后果。

近年来，美国心脏病学院、美国心脏协会和欧洲心脏协会三大学术组织重要国际会议上以及国际高影响力杂志上关于心血管的临床研究，阴性结果者居多，而且其中的一些最重要研究是政府资助的。相反，在国内杂志上发表的结果阴性的研究极罕见。国内和亚洲地区的大剂量他汀干预研究阴性结果试验不止一个，但均未见公布。我相信，随着整个党风和社会风气的好转，学风、行风也会有根本的转变，会有更多的结果阴性的研究在中国公开发表，这样才能体现医学的诚信、科学的神圣和研究者的尊严。

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如果一个社会，做什么都可以“心想事成”，获得阳性结果，恰恰反映了学风的浮躁，也不值得信任与尊重，这正是我们今天国内的学术界与整个社会风气亟须认真改变的。国内与国外都有相当多的阴性结果的研究未公开发表，无论研究者还是支持研究的企业，会有意遮盖真实的世界，尤其在争议大具有极大不确定性的问题，往往研究规模较小，事件数较少，如果数个结果阴性试验的结果不公开，荟萃分析时必然得出误导临床实践、伤害患者与公众健康利益的严重后果。
-------------------------------------------------顶这段话。不过国内有要有个过程。大部分企业投入进行的研究，当然不希望出现阴性结果。而我国学术腐败又不是一般的泛滥。。。。国人什么时候才能静下心来做事情呢。。。