美新版卒中/TIA二级预防指南更新要点

2014-05-09 医学之声

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　　在美国，每年有超过69万成年人患缺血性卒中，笼罩于神经系统损伤、情感/社会功能障碍的阴影之下，且长期存在高复发风险；预期24万成年人将经历短暂性脑缺血发作（TIA）事件，尽管可能并未引发即刻损害，但成为缺血事件的高危人群，尤其好发于症状缓解后数天至数周期间。现证实，首发缺血性卒中/TIA患者的复发率为3%~4%。我国的情况也不容乐观：北京协和医学院基础医学研究所杨功焕教授等对2010年全球疾病负担、伤害及危险因素研究（GBD 2010）中我国数据进行分析后发现，城市化、收入增加和老龄化导致中国非传染性疾病快速增加，卒中、缺血性心脏病和慢性阻塞性肺疾病已成为2010年国人死亡的前三位病因（Lancet. 2013，381：1987）。

　　5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新，要点如下。

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　　高血压  降压治疗适用于未经治的缺血性卒中/TIA患者发病数日内收缩压≥140 mmHg或舒张≥90 mmHg（Ⅰ，B）；降压治疗对收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg患者无确定益处（Ⅲ，C）。降压治疗适用于经治高血压患者预防卒中复发，以及缺血性卒中/ TIA患者预防其他血管事件（Ⅰ，A）。降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为<130 mmHg（Ⅱb，B）。

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　　血脂紊乱 对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）；对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（Ⅰ，A）。

　　血糖紊乱   所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（Ⅰ，C/新建议）

　　肥胖   全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（Ⅰ，C/新建议）；减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的价值尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。

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　　体力活动 能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导向方案（Ⅱa，C/新建议）。

　　营养 有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（Ⅰ，B/新建议），不建议常规单一或联合补充维生素（Ⅲ，A/新建议）。建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（<2.4 g/d），也可考虑减至1.5 g/d，后者可产生更明显的降压效果（Ⅱa，C/新建议）。有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入（Ⅱa，C/新建议）。

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　　睡眠呼吸暂停 有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后，因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后（Ⅱb，B/新建议）。

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　　颈动脉疾病 对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危风险患者，当无创影像学提示颈内动脉内径缩小>70%、导管造影证实缩小>50%以及预期围手术期卒中发生率或死亡率<6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内膜剥脱术（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）。相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（≥70岁）预后，尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（Ⅱa，B/新建议）。近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率<6%的有症状患者（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）。

　　不建议常规经颈动脉多普勒超声检车长期随访颅外颈动脉循环情况（Ⅲ，B/新建议）。缺血性症状复发、进展提示同侧远端颈动脉狭窄/闭塞，或理想药物治疗后中段颈动脉闭塞患者，颅外-颅内动脉吻合术的临床疗效仍未确定（Ⅱb，C/新建议）。

　　颅内动脉粥样硬化 主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30 d内），建议予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90 d（Ⅱb，B/新建议）。主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑（Ⅱb，C/新建议）；应维持收缩压低于140 mmHg，并于大剂量强化他汀治疗（Ⅰ，B/Ⅱb升至Ⅰ）。

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　　主要颅内动脉中度狭窄（50%~69%）所致缺血性卒中/TIA，不建议经药物和血管内治疗后卒中低危患者接受动脉成形术或支架置入术（Ⅲ，B/新建议）。主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议植入Wingspan直接系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者（Ⅲ，B/新建议）；单独行动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定，仍处于研究阶段（Ⅱb，C）。

　　对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压<140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）；对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。

　　心房颤动  无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6个月内应予长时（约30 d）心律监测，以便及时发现房颤（Ⅱa，C/新建议）。

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　　医生应根据患者危险因素、耐受性、意愿、潜在药物反应、肾功能以及维生素K拮抗剂服用者INR水平等，个体化选择抗栓药物。维生素K拮抗剂（Ⅰ，A）、阿哌沙班（Ⅰ，A）和达比加群酯（Ⅰ，B）均可用于预防非瓣膜房颤患者卒中复发，无论是阵发性还是永久性房颤。利伐沙班可预防非瓣膜房颤患者卒中复发（Ⅱa，B/新建议）。不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新型抗凝剂）联合抗血小板治疗，或适用于临床确诊冠心病，尤其急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入患者（Ⅱb，C/新建议）。不能接受口服抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可单用阿司匹林（Ⅰ，A），也可予氯吡格雷联合阿司匹林治疗（Ⅱb，B/Ⅲ升至Ⅱb）。对于绝大多数缺血性卒中/TIA伴房颤患者，应于发病14 d内启动口服抗凝治疗（Ⅱa，B/新建议）；对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延至发病14 d后（Ⅱa，B/新建议）；应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定（Ⅱb，B/新建议）。

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　　心肌梗死和血栓 缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使INR达标至2.5（Ⅱb，C/新建议）。缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心室射血分数<40%，因非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（Ⅱb，C/新建议）。

　　心肌病  缺血性卒中/TIA伴窦性心律患者，如超声心动图或其他影像学检查明确存在左心房、左心室血栓，应予维生素K拮抗剂抗凝治疗≥3个月（Ⅰ，A/新建议）。缺血性卒中/TIA且置入机械左心室辅助装置患者，如无活动性胃肠道出血等主要禁忌症，应予维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（Ⅱa，C/新建议）。缺血性卒中/TIA伴扩张型心肌病（左心室射血分数≤35%）、限制型心肌病或置入机械左心室辅助装置的窦性心律患者，因非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，相比维生素K拮抗剂，达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班预防卒中复发的临床疗效尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。

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　　心脏瓣膜病   缺血性卒中/TIA伴风湿性二尖瓣疾病患者，如有房颤，建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（Ⅰ，A/Ⅱa升至Ⅰ）；如无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄），建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（20.~3.0），替代抗血小板治疗（Ⅱb，C/新建议）。缺血性卒中/TIA伴风湿性二尖瓣疾病患者已接受足量维生素K拮抗剂治疗，可考虑加服阿司匹林（Ⅱb，C/新建议）。缺血性卒中/TIA伴主动脉/非风湿性二尖瓣病变、二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂患者，如无房颤或其他抗凝治疗指征，建议予抗血小板治疗（Ⅰ，C/Ⅱb升至Ⅰ）。

　　人工心脏瓣膜置入  有缺血性卒中/TIA史的机械主动脉瓣置入患者，建议术前予维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（Ⅰ，B）；有缺血性卒中/TIA史的机械二尖瓣置入患者，建议术前予维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为3.0（Ⅰ，C）。有缺血性卒中/TIA史的机械主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如为出血低危，可辅以阿司匹林75~100 mg/d（Ⅰ，B/新建议）。有缺血性卒中/TIA史的生物主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如术后3~6个月无其他抗凝治疗指征，可优选阿司匹林75~100 mg/d长期治疗（Ⅰ，C/新建议）。

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　　抗血小板治疗  小缺血性卒中/TIA患者发病24 h内可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90 d（Ⅱb，B/新建议）。有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病是患者，维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗降低缺血性心血管和脑血管事件的收益尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗的适用人群。

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　　主动脉弓粥样硬化斑块  缺血性卒中/TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予抗血小板（Ⅰ，A/新建议）和他汀治疗（Ⅰ，B/新建议），华法林抗凝治疗有效性尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。不建议通过外科主动脉弓斑块切除术二级预防卒中（Ⅲ，C/新建议）。

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　　卵圆孔未闭  缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）。缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者如为静脉来源栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（Ⅰ，A/新建议），也可考虑置入下腔静脉过滤器（Ⅱa，C/新建议）。对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ，A/Ⅱb降至Ⅲ）；并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，依据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb，C/新建议）。

　　同型半胱氨酸血症  不建议近期发作缺血性卒中/TIA患者，应常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ，C/新建议）。近期发作缺血性卒中/TIA的成年患者，如并存轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现卒中预防收效（Ⅲ，B/Ⅱb降至Ⅲ）。

　　高凝状态  缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（Ⅱb，C/新建议）。依据临床情况，抗凝治疗可用于缺血性卒中/TIA伴凝血试验异常患者（Ⅱb，C/Ⅱa降至Ⅱb）。凝血试验异常但未行抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，推荐予抗血小板治疗（Ⅰ，A）。

　　抗磷脂抗体  无其他抗磷脂抗体综合征表现，以及可用动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤等原因解释缺血事件的缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查抗磷脂抗体（Ⅲ，C/新建议）。对于抗磷脂抗体阳性但不满足抗磷脂抗体综合征诊断标准的的缺血性卒中/TIA患者，应予抗血小板治疗（Ⅰ，B）。满足抗磷脂抗体综合征诊断标准但未启动抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可予抗血小板治疗（Ⅰ，A/新建议）。

　　镰状细胞病  对于镰状细胞病伴缺血性卒中/TIA史患者，推荐长期输血使血红蛋白S占比<30%（Ⅰ，B）。

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　　妊娠  需抗凝治疗的高危患者，可考虑如下治疗：整个妊娠期，予低分子肝素每日两次，调整用药剂量至厂家推荐的给药后抗Χa因子峰值水平；整个妊娠期，每12 h予皮下注射调整剂量普通肝素，保持中数APTT至少为对照组2倍或维持抗Χa因子肝素水平达0.35~0.70 U/ml；普通肝素或低分子肝素用至妊娠第13周，后续予维生素K拮抗剂直至生产前，再改回普通肝素或低分子肝素（Ⅱa，C）。接受调整剂量低分子肝素治疗的高危妊娠患者预期生产时，分娩或剖宫产前需停用低分子肝素≥24 h（Ⅱa，C）。接受推荐抗血小板治疗的低危妊娠患者，依据临床情况，妊娠前3个月可选择普通肝素、低分子肝素或不予抗凝治疗（Ⅱb，C）。

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　　哺乳 需抗凝治疗的高危患者，可选用华法林、普通肝素或低分子肝素（Ⅱa，C/新建议）；对于适合抗血小板治疗的低危患者，应考虑小剂量阿司匹林（Ⅱb，C/新建议）。

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本文来源：医学界

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