【临床分析】卒中性肺炎

卒中的发病率逐年上升，卒中后感染的发生率高达20% 以上，是卒中的主要死亡原因，而卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia ，SAP ）占卒中后并发感染的首位。有研究表明，卒中相关性肺炎约占肺炎的15% ，而卒中相关性肺炎死亡人数约占总肺炎死亡数1/3 。卒中相关性肺炎病原体以革兰阴性杆菌为主，其相关危险因素多，对预后影响大，值得引起关注。

一、卒中相关性肺炎的概念

2003 年德国Hilker 等提出了卒中相关性肺炎的概念。国内于2010 年由神经科、感染科和呼吸科等专家达成关于卒中相关性肺炎的定义，即原无肺部感染的卒中患者患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。卒中相关性肺炎属于医院内获得性肺炎。

二、卒中相关性肺炎临床诊断标准

1. 临床诊断标准：卒中后胸部影像学发现新或进展性病变，同时合并两个或以上临床症状：①体温≥38℃；②咳嗽、咯痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；③肺实变体征和（或）湿啰音；④白细胞计数≥10×109/L 或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同时排除肺结核和肺癌等其他类似疾病。

2. 病原学诊断：患者清晨留痰前用生理盐水嗽口3 次，咯出深部痰，留取标本于无菌痰培养管内，困难者用吸痰管吸出深部痰或肺泡灌洗液，于30min 内送检。用VITEK 细菌鉴定药敏分析系统及最低抑菌浓度方法进行药敏测定，真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝，培养见真菌生长为准。另外，尽可能行病原体检查。

三、卒中相关性肺炎病原学的特点

卒中相关性肺炎属于院内感染，其病原体存在一定差异，这与医院的致病菌、耐药菌以及抗菌药物的使用有关。但总体以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌多见，阳性球菌约占1/3 ，以肺炎链球菌和葡萄球菌为主。Hilker 等研究报道，卒中相关性肺炎混合感染占12% ，而真菌感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示，卒中相关性肺炎病原菌中真菌感染占42.5% ，主要为白色念珠菌，多数为混合感染。多项药敏试验报告显示，卒中相关性肺炎的病原体耐药率高达40% ，且存在多重耐药和交叉耐药的情况。

四、卒中相关性肺炎的危险因素

卒中后感染是急性卒中最常见的并发症，国外报道称其发生率为20% ，多数感染于急性卒中7d 内出现，重症患者可在1d 内死亡，死因多为脑疝，而超过ld 死亡者中以感染为死因人数居首位，尤其是肺部感染。国内研究表明，卒中相关性肺炎的发病率为11% ～25% ，与国外基本一致。在急性卒中早期常发生卒中诱发的免疫抑制综合征（stroke-induced immunodepression system ，SIDS ），SIDS 破坏了人体的防御系统，进而导致外源性细菌感染或机会感染，提示急性卒中是感染的高危因素。卒中相关性肺炎的发生与疾病的严重度、卒中的部位、吞咽功能、年龄、性别、治疗是否得当以及患者基础疾病等多种因素相关。诸多研究报道，Glasgow 昏迷量表（glasgow coma scal ，GCS ）≤8 分是卒中相关性肺炎的独立危险因素。

GCS≤8 分即为昏迷，昏迷患者几乎无法白行咯痰，口腔分泌物不能及时排除，容易发生误吸、痰阻，淤积在肺部而导致卒中相关性肺炎。延髓受损者，可出现麻痹，容易发生呛咳、误吸。急性卒中患者多发生吞咽障碍，故常合并营养不良，机体抵抗力下降，易发生感染。鼻饲容易导致食管胃反流，使得胃内容进入呼吸道，发生炎症。卒中患者常合并应激性溃疡，因此质子泵抑制剂的使用较为普遍，质子泵抑制剂使胃酸分泌减少，胃液含菌量增加，一旦发生反流，必导致感染。吕一欣等研究发现，使用质子泵抑制剂的卒中相关性肺炎发生率是未使用者的8 倍。长期吸烟可导致动脉粥样硬化，呼吸道黏膜受损，机体防御能力下降，因此，吸烟既是卒中的危险因素，也是导致卒中后肺炎的高危因素。吸烟者痰液明显黏稠，咳嗽反射差。由于男性患者吸烟比例显著高于女性，其卒中发病率和发生肺炎的比例均较女性高。

年龄是不可干预的临床因素，随着年龄的增加，卒中的发病率不断提高，另因基础疾病增加，营养状态下降，吞咽功能下降，咳嗽反射减弱，提示高龄者卒中相关性肺炎的发病率显著升高。国外多项研究证实了高龄是卒中相关性肺炎的独立危险因素。糖尿病是卒中独立的危险因素，且糖尿病发生卒中后病情更易恶化，糖尿病患者白细胞吞噬能力下降，呼吸道局部免疫能力降低，且高糖有利于细菌的繁殖，糖尿病患者多伴胃肠功能紊乱，因此发生食物反流和肺炎的机会大大增加。肥胖患者越来越多，肥胖已经成为心脑血管疾病的独立危险因素，肥胖患者多伴呼吸睡眠障碍，鼾症多见，咳嗽能力差，舌根后坠，易发生呼吸道梗阻，一旦发生肺炎后，吸痰较困难。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease ，COPD ）以男性多见，多有长期吸烟史，肺功能差，呼吸道防御系统被破坏，且长期使用抗菌药物，一旦发生昏迷，几乎均发生肺炎，且耐药菌株多见，多为革兰阴性杆菌，易合并真菌感染。有文献报道COPD 在并发呼吸衰竭患者行机械通气治疗后下呼吸道真菌感染发生率可达32.6% 。房颤患者易出现大面积脑梗死或脑干梗死，长期使用脱水剂易诱发心功能衰竭，而心功能衰竭和肺部感染则互为因果，形成恶性循环、加重病情。近年来多项研究表明，缺血性卒中和出血性卒中合并肺炎的机会有所不同；脑梗死合并肺炎的机会较脑出血高，但预后较脑出血者好。

五、卒中相关性肺炎对卒中预后的影响

卒中后肺炎的发生显著增加了卒中的病死率，影响患者营养状况的改善、日常生活能力的提高及回归社会能力的恢复，并引发较多的并发症，导致住院时间的延长和治疗费用的增加。

六、卒中相关性肺炎的防治

1. 抗感染治疗：药敏试验之前，可选用广谱抗菌药物，3d 无效者应及时更换，药敏试验后选用敏感药物或根据临床疗效选用抗菌药物。2007 年美国感染性疾病协会胸科学会制定的社区获得性肺炎诊疗指南推荐，使用哌拉西林- 他唑巴坦、替卡西林- 克拉维酸等复合制剂。热病推荐使用哌拉西林- 他唑巴坦，次选头孢曲松+ 甲硝唑或莫西沙星。对有基础疾病者，如COPD 患者或长期使用抗菌药物者，可使用万古霉素或利奈唑胺，而对于重症感染者或有血液系统感染的建议使用碳青霉烯类药物，是否预防性抗真菌治疗，多数专家都持否定态度。抗感染药物的给药途径，首选静脉给药，对于轻症或胃肠功能正常者可选择口服给药，要足剂量，疗程平均7 ～10d 。而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌和不动杆菌感染的治疗可延长到21d 。

2. 营养支持：对于重症患者，建议使用全胃肠外营养支持，对于胃肠功能基本正常，无明显呕吐的患者，可予鼻饲胃肠内营养；对有易感因素者，可在X 线引导下将鼻饲管置入十二指肠内，以减少肺炎的发生。如无禁忌，鼻饲时床头可抬高30°，并保持30min 以减少食物反流。

3. 吞咽功能的评估和早期康复：陈胜云等研究了152 例卒中患者合并吞咽功能障碍，结果表明吞咽功能的早期康复降低了卒中相关性肺炎的发生率。

4. 质子泵抑制剂的使用：无显著胃食管反流轻症患者，不建议预防性使用质子泵抑制剂，而对于重症患者和合并应激性溃疡者，应早期使用质子泵抑制剂，一般连续使用不宜超过14d 。

5. 选择性消化道净化治疗和口咽净化治疗：有研究表明，局部使用抗菌药物杀灭口腔和消化道的条件致病菌，可以减少卒中相关性肺炎的发生，降低其病死率，且不增加其耐药的发生。但目前也有学者持相反观点，尚需要更多循证医学的证据。

6. 护理：加强基础护理工作，多翻身、拍背，促进痰液引流，采取床头高30°，对昏迷患者及时清除口腔异物，做好口腔护理，加强鼻饲管的管理，定时开窗通风，病房消毒，减少探视，同时做好医务人员的手卫生，避免交叉感染。

7. 预防性抗感染治疗：国外有研究表明，预防性使用抗菌药物可以降低卒中相关性肺炎的发生，但并不能明显改善患者预后和降低病死率，因此，大多数学者不提倡预防性抗感染治疗，目前我国指南同样不推荐使用抗菌药物预防卒中相关性肺炎。

8. 积极治疗原发病，及时处理其他并发症：总之，卒中发病率和病死率均较高，而卒中后肺炎的危险因素较多，对预后影响大，使得病死率增加，应积极采取综合治疗措施，改善预后。

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转自微信公众平台：重症医学

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