! ?) e; C& M% D5 p 质子泵抑制剂(PPI)以其高选择性的抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶的作用，产生强大而持久的抑酸效果，而抑酸后的负反馈作用，使G细胞释放大量的胃泌素，加速溃疡面的愈合，为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步。但是，随着PPI的广泛和长期应用，人们开始关注此类药物长期使用的安全性。近年来，PPI的不良反应逐渐被报道，涉及机体多个系统，且临床表现较重，引起部分医务人员及患者的担忧。
# T6 C5 n3 p# Z V' k 今年7月，《新加坡医学杂志》(Singapore Med J)刊登了一篇文章，分析了该地区PPI使用不当的原因以及可能导致的负面结果。其实，在笔者看来，若能熟练掌握质子泵抑制剂的特性，则有望规避此类药物的临床使用风险，保障公众用药安全。
1 m8 T" Z* h7 I" `! } 药动学影响用药选择
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1987年全球首个PPI奥美拉唑在瑞典上市后，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等也相继问世。PPI在体内均代谢迅速，药物半衰期(T1/2)<2h，蛋白结合率较高(>90%)，且在组织中分布很少，主要通过细胞色素P450系统在肝内代谢(雷贝拉唑除外)，经肾清除(兰索拉唑除外)，雷贝拉唑和埃索美拉唑等新一代PPI较少受CYP2C19基因多态性的影响，因此，单独使用时个体差异少，抑酸作用更可靠。兰索拉唑、泮托拉唑及雷贝拉唑多剂量给药后，在药动学方面无明显变化。但是，奥美拉唑和埃索美拉唑在多剂量长期服药时应注意蓄积作用。
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值得提醒的是，老年人、肾功能衰竭或轻中度肝功能不全患者及健康的慢代谢人群并不需要调整剂量。但严重的肝硬化患者因为其T1/2及由线下面积(AUC)变化较显著，则应注意剂量的调整。
' _# y2 b3 {: k @ 适应证决定PPI使用
4 h5 v( w. f$ N; q, U3 ` G 治疗胃食管反流性疾病时，维持胃内pH值>4的时间不得少于18h。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑维持胃内pH值>4的时间较雷贝拉唑、埃索美拉唑短，因此，后两者在治疗此类疾病上具有更大优势。由于雷贝拉唑、埃索美拉唑的抑酸速度快，可迅速缓解症状，因此，在维持治疗或按需治疗时的效果优于其他PPI。
- N5 t6 d$ N( w6 \# X4 b2 e 对于上消化道出血的治疗，则需要胃内pH值>6，采用静脉给予PPI的方法较口服更好。不过，使用时需注意病因，有报道奥美拉唑在治疗十二指肠溃疡、黏膜病变引起的出血时疗效最佳，糜烂性胃炎、胃溃疡次之，而对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效较差。
$ h6 d4 e: f6 s. z" r' g8 D 而在疼痛的短期缓解方面，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑均优于奥美拉唑。值得一提的是，与其他PPI有特异性细胞色素P450同工酶效应不同，雷贝拉唑是一个部分可逆的H+-K+-ATP酶抑制剂，并在酸性的胃壁细胞内被活化，因此，与其他药物的相互作用较小。在缓解日间和夜间疼痛的能力上，雷贝拉唑亦优于奥美拉唑。
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泮托拉唑作为合成的二烷氧基吡啶化合物，对壁细胞的选择性更专一，且在肝脏内代谢，但不与细胞色素P450相互作用，因此，不影响其他药物在肝脏内的代谢，具有较高的选择性和生物利用度(其生物利用度比奥美拉唑高7倍)。兰索拉唑则是新型抑制胃酸分泌药物，其生物利用度较奥美拉唑提高30%以上，且亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用，对幽门螺杆菌的抑菌活性则比奥美拉唑高4倍。
; n: f; V3 }. H- m7 y! K# b1 ]) m PPI注射剂型选择
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目前，PPI常用的注射剂型有静脉推注型和静脉滴注型，临床常见将二者互换使用，其实，这一做法存在误区。其原因在于，静脉推注剂型药品有配专用溶媒，pH为9.0，配制后应尽早使用。若配制成输液，过度稀释，pH接近中性，将导致药物降解加速。而将静脉滴注型当做静脉推注，pH为11，极易导致静脉刺激，甚至静脉炎。
# {2 C; S# O2 @* x) ]0 x5 D 结语
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为规避PPI不良反应的发生风险，临床医生应严把PPI的适应证，规范此类药物的使用。PPI一般适用于胃溃疡和十二指肠溃疡的短期治疗、与抗生素协同治疗根除幽门螺杆菌等病变。在治疗食管反流症方面，PPI优于组胺受体拮抗剂，组胺受体拮抗剂优于安慰剂。如果PPI治疗食管炎有效，可长期治疗，建议采用可控制症状的最低有效剂量。对于食管反流症，如果判断抗反流手术和PPI治疗同样有效，为了安全起见，建议采用PPI作为初始治疗;不能耐受抑酸治疗的食管反流患者，应考虑抗反流手术治疗。
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使用PPI时，应先确保临床医生遵循指南建议，对有指征(包括治疗胃食管反流病和消化性溃疡及部分慢性胃炎、根除幽门螺杆菌的治疗等)的患者使用PPI制剂。在达到预期治疗目标后，不应长期、超量使用，提倡降阶梯治疗和按需治疗。只有这样，才可以降低PPI应用的潜在风险和相关医疗费用，获得最佳的效价比。
& y- M+ d+ i( K. M+ j' b延伸
PPI+氯吡格雷联用警戒
: t" O( R# N! t1 S1 ^) f* W PPI与一些药物联用可能抑制胃酸分泌，而使胃内pH值发生改变，影响其他药物吸收;通过肝药酶P450代谢，可能影响其他药物的代谢等。后者是发生药物相互作用的主要原因。据报道，有多种药物可与PPI发生相互作用，包括：氯吡格雷、华法林、硝苯地平、地西泮、地高辛、卡马西平、苯妥英钠、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、铁剂、维生素B12、克拉霉素、头孢泊肟酯、口服避孕药、甲氨蝶呤、茶碱等，需要临床关注。
1 z1 j: _+ s% a" } 值得一提的是，氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用，只有不到15%给药剂量的氯吡格雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因编码的CYP450酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物。奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢，会与氯吡格雷的代谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用。
' n( p) F7 v4 ]- F( U* r 美国FDA曾于2009年1月26日和11月27日两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI存在相互作用，除PPI外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19的药物，或经CYP2C19代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响。2010年3月12日，美国FDA再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告：抗血小板药氯吡格雷具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险。
5 @; U7 @; \! U) X$ d; C CYP2C19抑制剂中，PPI效果由强至弱排序依次为：奥美拉唑>兰索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷贝拉唑(最弱)。若仍继续使用氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量;或改用对CYP2C19影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除药物不良的相互作用。
' D. k/ d* g" H: \4 x 从理论上讲，PPI与氯吡格雷代谢途径的竞争关系可能对氯吡格雷的生物利用度产生影响，从而提高氯吡格雷使用者发生心血管不良事件的几率。不过，尽管已有较多的研究关注这一问题，但迄今没有确切的结论。需指出的是，不同代谢途径的PPI对氯吡格雷代谢的影响也不同。在临床实践中，氯吡格雷和PPI是否联用取决于对患者的心血管不良事件和上消化道出血的风险评估。联用时，PPI的品种选择应考虑患者肝脏细胞色素P450酶的代谢类型(快代谢型、慢代谢型或是中间代谢型)。非竞争性代谢的抗血小板药物(如阿司匹林)与PPI联用对预防高风险患者上消化道出血有益。
2 X* _$ G& j2 J* h■陈明(福建中医药大学附属第二人民医院药学部)
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