马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？立即注册 
x
一、上消化道出血原因 * Q! @ K, S4 M
上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。
# d8 f% K3 B+ g: |0 i 二、急诊内镜
; i, V5 ?, a, [3 \- G9 k* ]
对于上消化道出血需要采取急诊内镜，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24～48小时内进行，诊断正确率达95%以上。
) C+ i1 D7 B- f% B. t r- F0 B 三、上消化道出血的治疗
& V! I! t, C( y. Y! t 上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。
. E7 v5 u" h& E
四、上消化道出血的治疗 2 ~- e# g( j3 ~; T$ V2 Z
1、综合治疗措施：
" B4 ^* e1 |0 X4 {# ~+ n3 P& E2 }/ L4 R ※ 吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征。
+ p p9 s: V3 _/ j
※ 禁食：大量呕血和门脉高压并上消化道出血者，应严格禁食，直到出血停止，逐渐进流质-半流质饮食-软的普通饮食。 / }( e# _7 s1 Q! B
※ 建立静脉通道，尽快补充血容量
7 q+ C, ]8 e- p( {+ l9 D+ L: ` （1) 首选晶体、平衡盐液。
5 D! ^# v0 b* ^# E* _ （2） 出血量大者需要胶体如血浆、白蛋白等。血色素<70g/L，收缩压<90mmHg为输血的指征。门脉高压并上消化道出血者，在保证有效血容量的情况下，输液量不宜太多，以免升高门脉压力，不利止血。
8 n; E" i( u* C8 l3 t1 o1 V
（3） 开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。 ( a) N( z) h. V, d
（4） 老年人病情重应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血及血浆，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病，新鲜血浆中韩较多活性凝血因子。 ' g6 V' i) o% n3 n
2、止血措施
7 _4 y: k3 e/ K( y+ e' o 一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。
( {1 ^' P' e o4 v& h
※ 制酸药物 4 u4 Z1 S- I s( L% B* W& H
（1） 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。
# M7 @9 \& u! H) r2 {: g; s$ O, f4 W （2） 抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能部分恢复血小板功能，使凝血反应得以进行，使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓。
) O) p6 j) r4 F. D$ w: \4 J4 p （3） 因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血，有效的抑酸治疗使胃内pH值达到6以上，是促进凝血的有力措施。
5 H; t; }+ W6 I6 y Q/ _, p 注意：胃内pH对止血过程的影响：①止血过程为高度pH敏感性反应；②酸性环境不利止血；③部分恢复血小板聚集功能；④使凝血反应得以进行；⑤使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；⑥持续阻止胃酸分泌，因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败。
/ n0 N& R( ~) v1 d. C
pH范围止血反应
& W5 T& A9 O4 \ b, N pH7.0 止血反应正常
4 E: c& q# {8 w4 V9 g
pH6.8以下止血反应异常 ) `+ T( h0 |$ e" e5 W* L. C
pH6.0以下血小板解聚 凝血时间延长4倍
. F0 | `3 z- g, e: v pH5.4以下血小板聚集及凝血不能
, g j! U6 M5 N1 Y9 C+ C/ z6 ~' d pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解
9 u$ d) S! z9 G. y! Q6 y
※ H2受体拮抗剂
2 f% {* U, `* x （1） 阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。
6 s5 n* A. R. l! c
（2） 急性期及禁食期应静滴，使胃液酸度持续降低，给药24～48小时直到出血停止或允许口服为止。 3 n6 i( E6 R! K" Y; G* I
（3） 常用西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）等。
$ @4 I4 j3 A" d0 X% q; r （4） 西咪替丁可透过血脑屏障，干扰中枢神经系统，少数可有精神障碍，因此有肝性脑病者禁用。
* E7 o' }* v; T+ V! `
※ 质子泵抑制剂（PPI) & Z3 m: L2 N- L3 y+ `$ z1 f
（1） 与胃壁细胞分泌膜内H+ K+ ATP酶不可逆结合，从而阻滞胃酸的最后分泌过程。 ; N5 b' C) n% F! }& W
（2） PPI抑酸强度高于H2受体拮抗剂。 6 ~! d4 n& a/ _) `# t) [
（3） 目前最强大的抑制胃酸作用的药物。奥美拉唑（洛赛克）：静脉滴注，40mg/12小时；潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：静脉滴注，40mg/12小时。 + U+ j2 A0 t0 I, v6 U6 v/ i9 m; ^0 X
（4） 静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率；降低输血量；降低住院天数；降低死亡率。
4 F/ q% l ?: D' b ※ 收缩血管的药物
{) |7 J7 o2 K" \0 a9 r
（1） 垂体后叶素 通过收缩内脏小动脉，减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量，从而降低门脉压力，发挥止血效果。 ( h$ @. A6 L) K5 j7 Q
（2） 12～24U/H维持静滴，出血停止后减少为6U/H，维持24H后停药。 , f8 V" Q( y# T% k1 ^
（3） 全身性缩血管药，能收缩全身小动脉，并收缩胃肠平滑肌，促进其蠕动，可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压，诱发心绞痛、心肌梗死。
$ }* {4 b# m5 [/ a/ ` （4） 患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。
0 z- |. Q, @# o2 c! }2 C
（5） 特利加压素：为新型血管加压素，本身不具有活性，静注后在体内缓慢释放活性物质，使血管平滑肌收缩。 4 _+ [4 ^2 \% D; ^, l' o6 F0 `
（6） 一次性给药可维持10小时，首剂2mg静注，以后每6小时静注1mg，副作用较少，但价格昂贵。 , U8 e% K1 H$ i! v+ I. {
※ 血管扩张剂
- H4 ?' x3 X, r8 c) g/ ?; D （1） 降低门静脉血管阻力而使门脉压下降。
" P) } |$ k! q k0 Q' B) ]; w
（2） 目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。 @' W( A* P% r9 a- P
（3） 一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。 * ?; O7 ?4 T b
硝酸甘油：5-10mg，静脉点滴。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。 & }7 v3 Y* p% X! U5 f0 x% M
酚妥拉明：6-18mg/H，出血控制后减量维持，止血12H后停药
/ [ O, {8 j* z% b( j* M6 b ※ 生长抑素及其类似物
) |) A/ Y X! T. Z! e- ]. n0 `* J （1） 具有收缩内脏血管减少内脏血流量30%～40%，降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用。
# ~! @: r, O' J1 |/ x （2） 同时又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放，刺激胃粘液分泌。
, e H, W/ L# f0 a, b6 e0 i
（3）生长抑素还具有增加下食管括约肌压力（LESP),减少下食管静脉丛血流，从而降低曲张静脉壁的压力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。
$ {# ~$ o! h8 a7 M3 T （4）主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎。
" I& @7 [1 S5 u1 l$ k7 \ ※ 全身性止血药物
% E, p( ^2 T" I7 }2 \ （1） 立血止：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。
% u# ]7 n" ]1 J6 L4 n# G
（2） 在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。 ' O' q: @/ V8 A( s) ]
（3） 小剂量（1～2ku/次），静注5～10分钟可产生止血作用，24小时后可维持48～72小时。 ; s1 s+ ]1 @; e
（4） 止血敏、止血芳酸，6-氨基己酸等药物，在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。
2 y2 b0 ~& @ \7 L （5） 对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。
' V' v! r: K1 @ ※ 局部止血药物
7 y7 V5 G' o+ M1 a2 S# n/ P
（1） 凝血酶：直接作用于凝血过程的第三阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块，使局部止血。常用8000～40000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入，如不止血，4小时后可重复给药。用前须抽净胃内积血，用后应变换体位，使之与创面充分接触。该药严禁血管内给药
3 g+ i: n5 T% ~5 Q. e$ F （2） 孟氏液（碱化硫酸铁溶液）：具强烈收敛作用的三价铁，可促进血栓形成，使血液凝固，平滑肌收缩，血管闭塞而止血。用5%～10%溶液10～30ml口服，并立即用4%碳酸氢钠漱口，服后可改变体位使药液作用于出血部位。该药系强酸配制，只作临时应用，浓度不宜太大。
; c; n$ E5 b/ K! G& V （3） 去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中，自胃管内注入，带30～45分钟吸出后再灌注。
5 o8 O! \& U/ o- R- c* z
（4） 5.5%氢氧化铝凝胶20ml内口服，每日3-4次。
7 w. D3 ~6 I$ r1 e6 F+ w9 W4 h$ R （5） 云南白药等中药。
F: k6 N3 [2 O" g- Z8 N
五、下消化道出血 7 i! @# j3 w, J+ n8 e8 s- ?5 }
※ 应常规作胃镜检查除外上消化道出血。 9 N# ~5 H/ x. Q
※ 手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，鼻血手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
9 \ A! T0 e! v1 b, |" } ※ 手术疗法：在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。
# b# u( Y! j% A2 [& ^; I3 v# | W7 `
手术指征：出血大、短期内即出现休克。既往有多次出血史、近期内又反复出血。持续大量出血，在6～8小时输血600～800毫升，血压、脉搏仍不稳定或停止输液症状右恶化。年龄超过50岁伴动脉硬化，治疗24小时不止。大出血伴梗阻，穿孔，腹膜炎等严重并发症。
# x1 |0 q" I* K" t+ y | 
|手机版|药群论坛
( 蜀ICP备15007902号 )
收藏
支持
反对