2014AHA/ACC/HRS房颤指南 - 药群论坛

【编者按】2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。

新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。

1．血栓栓塞预防

推荐	推荐等级	证据水平
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好	I	C
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗	I	B
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险	I	B
推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：	3 {8 \|* P; r6 W8 _4 J	j" d, q$ B: N2 t
·华法林	I	A
·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班	I	B
推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次	I	A
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂	I	C
治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗	I	C
停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险	I	C
平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险	I	C
启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次	I	B
房扑抗栓治疗推荐和AF一致	I	C
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗	IIa	B
CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl <15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗	IIa	B
非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗	IIb	C
中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量	IIb	C
PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间	IIb	C
血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林	IIb	B
不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班	III：无获益	C
植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群	III：有害	B

2．心率控制：

推荐	推荐等级	证据水平
推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率	I	B
推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律	I	B
对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平	I	C
有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下	IIa	B
无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮	IIa	B
永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术	IIa	B
有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率<110次/分）	IIb	B
其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率	IIb	C
未行药物治疗之前不能行房室结消融术	III：有害	C
非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭	III：有害	C
房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮	III：有害	B
决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗	III：有害	B

3．复律

推荐	推荐等级	证据水平
血栓栓塞预防
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周	I	B
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周	I	C
对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗	I	C
房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝	I	C
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周	IIa	B
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗	IIa	C
对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗	IIb	C
直流电复律
推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可以考虑多次电复律	I	B
对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律	I	C
房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律	I	C
直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周期的情况下可以反复电复律	IIa	C
药物复律
无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律	I	A
胺碘酮可用于房颤药物复律	IIa	A
有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作	IIa	B
院外不可以使用多非利特药物复律	III：有害	B

3.1预防房颤和维持窦律药物

3.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐

I类推荐：

1．启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C）

2．根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。

3．启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平：C）

4．由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用（证据水平：C）

IIa类推荐

1．房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C）

IIb类推荐

1．对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物。（证据水平：C）

III类推荐：有害

1．房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C）包括决奈达龙（证据水平：B）

2．纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙（证据水平：B）

3.2房颤经导管消融

I 类推荐：

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）

IIa类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）

IIb类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B）

2．对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）

III类推荐：有害

1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）

2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）

4．特定房颤患者

推荐	推荐等级	证据水平
肥厚型心肌病（HCM）
启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分	I	B
抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以胺碘酮或达舒平与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用	IIa	C
抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用经导管消融	IIa	B
索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为HCM房颤节律控制药物	IIb	C
房颤合并急性冠脉综合症（ACS）
因ACS新发房颤且血流动力学复杂、持续缺血或心率控制不当情况下，推荐紧急复律	I	C
ACS患者无心衰、血流动力学不稳定或支气管痉挛情况下，推荐静脉用β阻滞剂减慢反应性心动过速	I	C
ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐华法林抗凝(除非存在禁忌)	I	C
ACS合并房颤且左室重度功能不全、心衰或血流动力学不稳定可以考虑使用胺碘酮或地高辛减慢反应性心动过速	IIb	C
无明显心衰或血流动力学不稳定情况下，ACS合并房颤可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂	IIb	C
甲状腺机能亢进
推荐使用β阻滞剂控制房颤合并甲亢患者心率（除非存在禁忌）	I	C
不能使用β阻滞剂的情况下，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤合并甲亢患者心室率	I	C
肺部疾病
推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制COPD合并房颤患者心室率	I	C
肺部疾病患者新发房颤且血流动力学不稳定情况下可以尝试复律	I	C
预激综合症
推荐血流动力学复杂合并WPW预激和反应性心动过速房颤进行复律	I	C
推荐血流动力学不复杂的预激房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依布利特恢复窦律或减慢心室律	I	C
推荐经导管消融治疗有症状预激房颤	I	C
对于预激房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的	III：有害	B
心衰
对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂	I	B
无预激情况下，推荐β阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等	I	B
无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率	I	B
评估运动时心率，调整运动时出现症状患者的药物治疗	I	C
地高辛有效控制HFrEF患者平静心率	I	C
地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的心率	IIa	B
药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术	IIa	B
其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心率	IIa	C
房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消融或复律治疗控制心率	IIa	B
慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑复律	IIa	C
β阻滞剂（在HFpEF中非二氢吡啶类钙拮抗剂）和地高辛单用或联用不能控制房颤休息或运动心率情况下，可以使用胺碘酮	IIb	C
心率不能控制且怀疑出现心动过速导致心肌病的情况下可以考虑房室结消融	IIb	C
未尝试药物控制心率之前不能行房室结消融术	III：有害	C
静脉用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β阻滞剂或决奈达龙不能用于失代偿心衰心率控制	III；有害	C
家族性房颤
可以考虑遗传咨询和基因检查	IIb	C
心胸手术之后
推荐β阻滞剂治疗手术后房颤（除非存在禁忌）	I	A
β阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂	I	B
术前使用胺碘酮减少心脏手术房颤发生，可以作为术后房颤高危患者预防用药	IIa	A
可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤窦律	IIa	B
可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术后房颤窦性心律	IIa	B
术后房颤患者可以使用抗栓药物	IIa	B
术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，可行复律治疗	IIa	C
索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药	IIb	B
术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房颤发生	IIb	B