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+ T+ F* b# {+ h, @8 }1 X* b作者：向 宇⊙编辑：春雪
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编者按：随着临床研究的逐渐增多，涉及人的伦理问题也逐渐显现。伦理委员会的任务是审查临床试验方案是否合乎伦理要求，其肩负着确保受试者的安全、健康和权益受到保护等重要职责。本文结合实际工作，分析本院医学伦理申请及审查中容易遇到的问题并对此进行探讨。
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/ n1 v9 _* c( H) t4 G医学伦理的基本原则是不伤害、有利、尊重及公正原则。随着生物医药技术的迅速发展，医学伦理审查的重要性日益凸显。伦理委员会是为研究者提供伦理方面的建议，以帮助决定研究方案是否充分保护可能的与实际的人类受试者。赫尔辛基宣言、药品临床试验质量管理规范及其他国际与国内法定文件要求，在研究开始以前要进行伦理审查。北京大学第一医院临床研究伦理委员会(简称：伦理委员会)成立于2004年8月，主要负责涉及人的标本、样品、信息等的临床研究类伦理的审查工作。委员会委员由医学专业人员、非医学专业人员、法律专家及外单位人员等组成。
1 常见问题
至今，本院伦理委员会共受理并审查项目500余项，在此过程中遇到一些常见和共性的问题，值得探讨和注意。试验方案撰写不规范试验方案是伦理申请的核心，是指导性文件。要求目的明确，论点清蜥，论据充分。包括前言、样本量和所需的时间、受试者纳入和排除的标准、研究的过程及研究结果的处理等几个部分。
其中，最为重要、也是伦理审查重点之一是研究的过程。伦理项目研究过程的重点是，强调从招募受试者到得出研究结论的整个过程，与受试者有关的操作部分应详写，如：受试者如何参与研究，需要了解什么，配合做些什么；而具体的试验、仪器、细胞等操作过程，可以略写。但是，本院伦理委员会在日常审查中发现，试验方案撰写不规范的现象很常见。
一种是，将试验方案当成研究项目的申请书来撰写，过于强调了研究的科学性、试验及操作原理和步骤；另一种是，方案缺乏实际可操作性，不适用于临床研究，忽视了受试者参与项目的过程；还有一种是，研究的适应症范围过大，不够明确，这可能是研究者为了规避多次申请，而将多方面研究内容，笼统地进行一次伦理审查。
以上这3种情况可能会造成研究目的性和科学性不强，且不易得出有统计学意义的结果。儿童或未成年人的年龄范围与涉及该类人群的特殊性研究儿童或未成年人疾病的诊断和治疗具有重要的意义。这类群体在生理、病理方面有特殊性，为保护儿童和未成年人的利益，对于涉及他们的临床试验的伦理审查，需要考虑得更为周全。如果研究内容对人群的年龄没有绝对严格的限制，伦理委员会应要求研究者修改受试者的年龄范围。
例如，在接收审查的多个研究中，其入选标准规定的人选人群年龄要大于16周岁，考虑到未成年人的特殊性，伦理委员会提出，研究者应将人选年龄更改为18周岁以上。
涉及未成年人的研究，主要在以下几个方面需要重点审查。①严格评估预期的受益和风险：首先，需权衡试验方法和过程本身对受试者的受益和风险；其次，还需要考虑研究对受试人群日后可能产生的潜在的受益和风险，严格评估两方面的利弊。
例如：一项研究比较用2种手段(B超和CT)诊断儿童某种疾病，该疾病在一般诊疗过程中，没有必要进行CT检查，伦理委员会考虑为了避免非检查必需的多次CT照射对儿童的潜在不良影响，要求研究者修改研究方案，否则不予通过。②知情同意的特殊性：对于儿童或未成年人参加的临床试验，除获得其父母或法定代理人的知情同意外，在儿童或未成年人有能力表达同意时，也应获得他们本人的同意。虽然儿童或未成年人不具有法律上给予参加临床试验的知情同意权，但其(特别是大于10岁者)依然有能力表示同意或反对参与研究，因此，应询问他们是否愿意参与研究，并尊重其意见。
对知情同意书的撰写不规范，举2例：第l，儿童或未成年人同成年人的知情同意书为相同版本。应该单独为未成年人设计知情同意书，要注意内容的措辞，以便他们更好地理解研究；另外，应该同时向未成年人及其父母发出参加研究的邀请，均签署同意后方可进行研究。第2，给未成年人的告知信息过于专业化，不能以符合受试者年龄和理解力的语言，来介绍和解释研究内容。
知情同意书格式不规范、信息不充分及语言不易理解知情同意书既是研究者对受试者的告知和承诺，也是受试者是否同意参加研究的书面表述，因此知情同意书在生物医学研究中非常重要。从本院伦理委员会受理项目中发现主要存在以下几类问题。
①知情同意书的格式不规范：知情同意书分为知情部分和同意签字两部分，为统一整体，不可分开，因此不可将同意签字部分，作为单独的另一页纸。
②告知信息不充分：知情同意书应该对受试者起到充分告知的作用，不能以研究者自己的认知来撰写。告知内容主要包括：研究目的、意义、整个过程；受试者的风险、受益；受试者个人信息的保密情况以及退出或研究结束后，被采集的信息如何处理；发生损失的补偿和医疗措施；研究的联系人及联系方式；受试者参加或退出均是自愿和自由，不会因此对自身的治疗或其他方面产生任何影响等。
③知情同意书的语言不易理解：有的知情同意书，撰写过于专业或者以科研项目申请书的方式来介绍研究内容，出现众多专业术语，使得受试者不易理解。因此，需用通俗的语言来撰写，目的是让受试者能充分理解研究的目的和具体内容。
申请伦理审查的时机不合理 研究者应在研究正式开始前，向伦理委员会提出申请。从本院的伦理审查实践中发现，一种情况是，有个别研究已经开始进行了，甚至结束了才提出伦理审查。另一种情况是，论文投送至杂志后，杂志社要求作者提供伦理方面的证明材料时，申请者才意识到需要做伦理审查，但由于研究已经结束，已经于事无补。各类杂志虽然对医学伦理问题的要求不尽相同，但对伦理审查的要求在不断完善和提高。科研要符合医学伦理，医学论文对此要提供相关的证明材料，这些是符合国际规范和要求的，是人类文明的体现。
干预性研究和非干预性研究的区别研究项目按照是否对研究对象实施了干预措施，分为干预性研究和非干预性研究。药物的I～Ⅲ期临床试验均为干预性研究。一种新药在获准上市后，仍然需观察在广泛使用条件下，其疗效和不良反应，即Ⅳ期临床试验。上市后研究，也可能涉及拓宽药品适应症范围和改进给药剂量 J，这类IV期研究属于干预性研究。
单纯的问卷调查类，如：关于药物使用方法、改善生活质量等方面的调查，属于非干预性研究；另一类非干预研究是，用标本库的标本或资料库的病例资料，进行回顾性研究，不涉及对研究对象施加新的干预措施。但需纳入伦理审查范围，这类研究需要注意做好样品、信息的保护和保密。
2 对策
建立完善的伦理审查标准和规范2007年，卫生部颁布了《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》。伦理委员会遵循的一般原则是赫尔辛基宣言等。但这类文件均是原则性的要求，并没有详细的实施规范；我国也尚无操作性强的伦理审查技术规范。因此，尚需政策层面完善的制度和规范。
制定并不断完善伦理委员会标准操作规程和制度伦理委员会应有完备的组织和制度，应制定完善的审查制度和流程。要依据国内外相关的法律法规，结合本单位的实际情况与实际操作经验，同时接纳兄弟单位的经验与国内外伦理委员会的经验，制定适合本单位伦理委员会的标准操作规程，来控制伦理审查的质量。在当前的、具体条件下，可以实现的某种最优化的操作程序的设计，才可称为标准操作规程。
提高研究者对伦理审查的认识并加强辅导有些医务工作者主动申请伦理审查的意识不强，认为有些研究内容(如：回顾性研究、非干预性的简单调查类研究)不涉及伦理问题。其实不然，虽然是非干预性研究，但是前者涉及临床诊治标本的进一步研究应用；而后者会涉及人的隐私信息等，都应纳入伦理审查范围。建立申请意识后，管理者还需加强辅导。
伦理申请的内容有其特殊性，包括试验方案及知情同意书等都有其侧重点，因而需要为研究者进行相关内容的指导，撰写合格的申请材料，提高申请质量。加强伦理委员会的教育和培训伦理委员会需要充分利用现有资源，通过多种形式对委员进行培训。依托有关学术机构、医学院校和医学科技团体等，组织培训班、学术会议、专题讲座，对委员进行GCP培训与相关法律法规的培训，以各种形式强化委员对审查流程、审查重点的认识，提高委员的伦理审查技能。
另外，还应该加强交流，搭建院际、省际、国际学习交流的平台，进行交流学习和培训工作。重视相关学科人才的培养2007年，卫生部出台关于《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》第7条明确规定：“机构伦理委员会的委员由生物医学领域和管理学、伦理学、法学、社会学等社会科学领域的专家中推举产生”。但实际上，医院伦理委员会委员在组成上相对单一，伦理学、社会学家等相对缺乏。
应积极开展学科人才的培养和优化人才引进机制；政府职能部门也应重视多学科人员的参与，积极吸纳不同学科人才到伦理委员会中，促使伦理委员会人员构成趋于合理。
综上所述，医学事业的进步和发展离不开临床研究和临床试验，伦理委员会的产生，促进了医学实践和医学研究的健康化、规范化发展。医学的严谨性和研究对象的特殊性要求：首先，研究者应自觉加强学习和遵守伦理准则；其次，伦理委员会及科研主管部门应加强制度建设，严格履行自身职责。这样才能保证我国以人为研究对象的生物医学科学研究，符合伦理要求，切实保障受试者的尊严、利益和健康，促进生物医学事业的不断发展。
摘自：《中国临床药理学杂志》，2013年2月第2期