【药事】抗真菌用药的多学科考量 - 药群论坛

　　侵袭性真菌感染(IFI)是由病原真菌侵犯内脏器官及皮下组织所引起的深部真菌感染。近年来，侵袭性真菌病(下称IFD)的发生率显著上升，血液科、呼吸科、感染科和ICU领域更是IFD的高发科室。

　　近日在《米卡芬净临床应用多学科专家评价》(下称《专家评价》)新闻发布会上，来自多学科的专家结合国内外IFD诊疗指南和米卡芬净的循证医学证据，就临床合理用药问题进行深入探讨。

　　上海复旦大学附属华山医院感染科教授翁心华指出：“侵袭性真菌感染患者死亡率高，而早期诊断率低，严重影响患者预后。又因其临床表现复杂，无特异性，常被基础疾病或免疫抑制所掩盖，早期诊断困难，进展速度快，治疗费用高。如何及早诊断IFD、合理使用抗真菌药物已成为临床多学科专家面临的共同挑战。”

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上海复旦大学附属华山医院

感染科教授翁心华

中国医科大学附属第一医院

重症医学科教授马晓春

中国人民解放军总医院

呼吸内科教授刘又宁

北京大学血液病研究所副所长刘开彦

　　遭遇诊断难题

　　据了解，2009年11月～2011年4月我国进行的ICU念珠菌血症流行病学调查，涉及全国67家大型教学医院，300余名患者。调查发现，念珠菌是ICU患者IFI的主要致病病原菌。而从总体流行病学看，在菌群分布中，传统的白色念珠菌的百分比有明显地下降趋势，而其他的以往相对占比较少的念珠菌数的比例在持续增加。

　　有专家指出，对于侵袭性真菌病的治疗，并非仅仅适用广谱抗生素那么简单。对于很多发生真菌感染的病人来说，由于其基础条件不同，临床上的其他表象亦不同。由于念珠菌感染不具有明显的特异性，因此，对临床的诊断产生了很大挑战。因具体的真菌种类难以辨别，目前，经验性治疗仍是临床真菌治疗的主要策略。中国医科大学附属第一医院重症医学科主任马晓春教授表示：“在临床操作上，如果广谱抗生素无效，就要进行经验性治疗，以防延误病情。”

　　肺部是呼吸科患者IFD的高发部位，国内研究表明，曲霉菌和念珠菌是肺真菌病最主要的病原体，在我国所占的比例分别为37.9%和34.2%。中国人民解放军总医院呼吸内科教授刘又宁强调，呼吸道真菌感染是继多药耐药细菌感染之后对临床又一严峻考验。相对于细菌感染治疗更困难、疗程更长、预后更差。而在ICU，侵袭性念珠菌感染的死亡率为47.6%。由于ICU患者病情复杂，基础状况差，多合并器官功能衰竭，侵入性诊断难以实施，早期诊断更为困难。

　　血液科是侵袭性真菌病高危人群常见科室之一。北京大学血液病研究所副所长、北京大学人民医院血液科副主任刘开彦教授指出，血液科患者基础情况差，免疫力低下，极易发生IFD。因此，高危患者一旦出现疑似真菌感染的症状，临床应尽早进行IFD经验治疗。

　　选药面面俱到

　　对于真菌治疗来说，抗真菌药物并不缺乏，棘白菌素药物在治疗IFD上有很多优势。但在不同科室，IFD的基础疾病不同、致病菌种特点和临床特点不同，治疗原则也不尽相同。因此，在多学科的背景下，用药的选择就要进行调整。依据科室患者的特点和IFD的高危因素，进行差异化治疗尤为重要。

　　由于多个学科都有抗真菌感染治疗的需求，用药选择难度加大。从本次《专家评价》的讨论来看，来自7个学科的38位专家一致认为，棘白菌素药物米卡芬净应作为有效治疗真菌感染的首选药物。

　　马晓春表示，在药物的选择中，选择米卡芬净作为经验性治疗的药物，其地位是前移的。对于真菌感染患者，医生还会对其进行其他治疗，药物间相互配伍亦有禁忌。而米卡芬净的好处是可将药物间的相互干扰降至最小。

　　而不良反应也是众多专家选择米卡芬净的原因，刘开彦介绍：“我们进行了一项临床研究，比较了米卡芬净和伊曲康唑的治疗效果，发现其治疗效果一致。但在药物不良反应上，米卡芬净只有4.4%，而口服伊曲康唑是21.1%，伊曲康唑因不良反应而停药的比例远远高于米卡芬净。由此可见，两药的预防疗效相当，但耐受性方面米卡芬净优于伊曲康唑。因此，在同等情况下，推荐耐受性好的药物。”

■本报记者贾岩