★ 医保药物使用存在多方考量。
★ 烷化剂增长平缓，替莫唑安是亮点。
★ 抗代谢类药物值得关注。
★ 铂类换代或低于预期。
★ 单抗和靶向药物是战略性品种。
医保作用几何？
Q：医生选择医保目录药物的倾向性是否较强？大病医保有什么影响？
A：实际上，更多是根据患者经济情况和治疗意愿，不少好的药物都不是医保，要自费，我们会跟患者沟通，说明费用情况。大病医保病人承担比例较低，以前肺癌转移后存活不超过1年，现在综合治疗下来存活中位数可达2～3年，患者还是愿意花钱的。
Q：医保控费有什么影响？药占比执行是否严格？
A：医保局给我们的额度还是有限的，虽然有时可以争取，但总体余地不大。医保报销比例又高，我们一般开进口药还是有些谨慎，不是所有患者都开。药占比一般总体是55%，肿瘤科室药物多一些，不超过60%，总体还是很严格的。
新老药更替空间多大？
Q：烷化剂类药物比较传统，使用已经少了？替莫唑安增长如何？
A：这类药物已经出来很久了，副作用很大，使用是比较少了。替莫唑安进入了医保，但主要用于脑胶质瘤，包括肝癌、肺癌这些转移进入脑部的也可以用。现在就是天士力帝益和默沙东泰道，我们天士力用得多。恶性黑色素瘤也在用，作为二线方案。
Q：恒瑞和奥赛康即将推出替莫唑安注射剂型，您怎么看？
A：现在还没上市不好评价，不过一般来说静脉滴注效果较好，但依从性不好，有静脉炎等很多问题。比如罗氏的希罗达，实际上只是一个5-fu的药物，但是患者还是愿意口服，因为方便，在家就可以服用，不用到医院。
Q：替莫唑安的单个疗程费用多少？
A：一般单个疗程要4000多元，每片50毫克、每次4片、每盒7片，单个疗程服用5次。其实我们在使用时已经充分考虑患者费用，尽量降低剂量，实际上按照欧美的标准服用量更高。放疗增敏作用的话，一边放疗一边服用，每天一片就可以。
Q：植物类药物使用情况如何？多西他赛替代紫杉醇趋势是否明显？
A：这类药物使用很久了，是广谱化疗药物，所以各种癌症都可以用。多西他赛和紫杉醇都在用，各有特点，有时也会有交叉耐药。这类药物企业很多，恒瑞、奥赛康、赛诺菲等。我们觉得国产药物无论价格还是疗效都差不多，进口药物会尊重患者意愿决定是否要用。同等情况下，我们还是觉得用恒瑞比较放心一点，而且他们有一个药物（伊立替康）已经在美国上市了，工艺还是很好的。
Q：伊立替康使用情况怎么样？恒瑞品种优势多大？
A：这个药物也是使用很多了，恒瑞和齐鲁比较多，相对还是比较放心。国产比原研便宜一半左右，还是很愿意用国产的。
Q：吉西他滨和培美曲塞在抗代谢类药物里是否属于比较好的？
A：吉西他滨肺癌、淋巴瘤、胰腺癌、乳腺癌都在用，胰腺癌属于标准的一线治疗药物。相对比其他老的化疗药副作用轻一些，包括培美曲塞在肺癌里也是比较好的，进口的一次就要1万多元。这个药物豪森、奥赛康、齐鲁都有在使用，振东和亚宝没有，一般一个品种就是2～3个厂家。其实主要还是费用问题，进口药物21天化疗一次，费用很大；我们一般会适当给患者拉长，比较一个月化疗一次，以此节约治疗费用。
Q：顺铂和卡铂是否逐步被奈达铂和洛铂替代？
A：奥沙利铂还是最常用的，以后肝癌适应症能否推广还是要看SFDA批准。顺铂和卡铂还在用，顺铂比较便宜，虽然副作用有些大但医生还在开。奈达铂和洛铂都是较新的，对于老品种的替代还谈不上。奈达铂食道癌效果较好，其他也一般，而且都是自费的，尽量不给患者开。医生对于某种化疗药物的副反应、使用习惯都比较熟悉，一般不愿意换。
战略性品种的价值？
Q：靶向药物的临床作用主要体现在哪些方面？
A：肺癌是由于有几个疗效好的靶向药物，使得患者存活时间延长了。胃癌等癌症则没有相应的靶向药物，所以存活时间还是不超过1年，有些半年都不到。一般都是化疗失去效果之后，我们再使用靶向药物，所以尽管存活时间变长，但是化疗药物使用疗程没有大的变化。
Q：单克隆抗体药物的使用情况？
A：这类属于非常先进的治疗药物，我们美罗华、赫赛汀都用很多，这些药物从来没有降价。华神集团的利卡汀还没有用过，易瑞沙等也用一些。美罗华每次治疗都要2万多元，最近凯美纳也开始使用了。
Q：小分子靶向药物使用情况？
A：格列卫主要用于胃肠道间质瘤，索坦适应症比较小，都是肝癌这种。这些药物不仅可以提高存活时间，有些淋巴瘤患者甚至能够治愈，但是治愈之后要维持治疗两年，这个费用很厉害的，每次都要2～3万元。
目前肺癌领域靶向药物多，主要是因为患者数量大，药企投入也大，所以能有好品种出来。其他的比如膀胱癌、肾癌，因为市场小，药企不愿意投入，也就没有好药可用。
Q：中药制剂在抗肿瘤的临床治疗中主要起到哪些作用？
A：艾迪、苦参这些我们都用，一般都是辅助、调理作用的，但是这种疗效缺乏循证医学证据和大规模临床研究。
【点评】
医保药物使用存在多方考量。临床治疗中，医生会与患者就药物选择沟通，考虑其经济能力，医保药物仍然具有较强的使用优先性。但基于总额度限制，高价医保药物的使用相对谨慎。大病医保有助于患者充分治疗，部分癌症存活时间延长后更加显著。
烷化剂增长平缓，替莫唑安是亮点。传统烷化剂产品增长平缓，副作用大；替莫唑安临床认可度高，脑胶质瘤适应症进入医保，并可作为恶黑的二线用药。植物类药物恒瑞品牌优势突出：在多西他赛、紫杉醇、伊立替康等品种内，国产药临床疗效差距不大，恒瑞品牌优势和医生认可度突出。
抗代谢类药物值得关注。吉西他滨、培美曲塞等品种均有良好的临床疗效和认可度，销售增长较快。国内厂家关键看推广力度和营销能力，品牌优势也是加分项，目前振东制药、亚宝药业等二三线药企很难进入，豪森、齐鲁为首要选择。
铂类换代或低于预期。市场普遍预期奈达铂和洛铂可快速替代顺铂、卡铂，但笔者在调研中发现，医生对于原有品种的副作用、使用方法非常熟悉，加之奈达铂除了食道癌疗效较好外其余适应症无明显优势，因此对老品种的替代性并不强。
单抗和靶向药物是战略性品种，可极大提升治疗水平，属于供给创造需求。目前主要障碍仍在于价格高昂，部分药物有慈善赠药。
【结语】
未来靶向和单抗药物的国内仿制将引领肿瘤药物的发展，同时传统的植物类、铂类药物第二梯队的药企将通过品种赶超、营销改革扩大医院覆盖面，有望获得较高增速。
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