【指南解读】2014 年中国心力衰竭指南更新亮点解读 - 药群论坛

　　2014 年2 月，中华医学会心血管病分会联合中华心血管病杂志编辑委员会正式发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》（以下简称“指南”）。该指南的形成历时2 年半，经过了国内不同区域、不同层面、不同医院专家们的广泛讨论，先后召开了20 多场讨论会，同时还书面征求了国内相关领域资深专家们的意见，终于在2014 年2 月在《中华心血管病杂志》上与大家见面。新指南借鉴了欧美指南的精华，采用了国外有影响力的证据，结合了中国的国情和这些年来我国学者的工作，比较确切地反映了我国心力衰竭（以下简称“心力衰竭”）诊治的特点和经验。指南具有先进性和科学性，与国际同步，体现了目前心力衰竭诊治的最新进展；同时，又提出了中国在心力衰竭诊治中的特色，如：中药的应用等。新指南既有很好的可读性，又有很强的实用性。为此，本文就其更新内容进行粗解。

　　新指南的主要修订内容包括：①合并急性和慢性心力衰竭两个内容；②形成清晰明了的急性心力衰竭处理流程图、慢性心力衰竭药物治疗及非药物治疗的流程图；③扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群至所有有症状的心力衰竭患者；④推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；⑤扩大心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群至纽约心脏功能分级（NYHA） II 级的心力衰竭患者；⑥急性心力衰竭的治疗进展；⑦介绍和推荐使用心脏机械辅助装置的范畴；⑧ 提出了中药在心力衰竭治疗中的应用探索；⑨强调了心力衰竭的整体治疗和随访管理。

　　与2007 年中国慢性心力衰竭诊治指南和2010 年中国急性心力衰竭指南相比，新指南突出了急性和慢性心力衰竭紧密联系、相互作用、相互转化的特点，避免了将两者人为割裂开来，导致临床诊治上容易形成模糊甚至混淆对立的弊病，更加清晰地给急诊医师、非专科医师和专科医师一个心力衰竭的系统和整体概念。同时突出强调了心力衰竭是由复杂病因导致的临床综合征，在诊治过程中解除症状，挽救生命固然重要，但是寻找病因和诱因是提高生活质量，改善预后的关键部分。

　　2014 中国指南参照了欧美的指南精髓，结合我们中国的特点，形成了急性心力衰竭处理流程图、慢性心力衰竭药物治疗流程图和非药物治疗流程图。清晰地展现了心力衰竭治疗的标准过程。急性心力衰竭处理流程图标明在有急性血流动力学异常时医师需要遵从的流程，强调改善症状，稳定血流动力学状态，抢救生命是主要的目的。慢性心力衰竭诊治流程图则突出了寻找病因和诱因，针对改善预后开展的治疗，如：应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β 受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。心脏再同步化治疗中强调既扩大了适应证范畴，又严格了植入标准的特点。

　　以往，醛固酮受体拮抗剂仅用于NYHA 心功能III~IV 级的心肌梗死后心力衰竭患者。新指南则依据EMPHASIS-HF 等临床试验的结果，将适用范围扩大至NYHA 心功能II~IV 级的患者。目前的研究证据表明，在血管紧张素转换酶抑制剂和β 受体阻滞剂治疗的基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，能够进一步改善伴有症状的慢性心力衰竭患者的预后，提高患者的生活质量。同时，也说明醛固酮受体拮抗剂是继β 受体阻滞剂之后又一种证实可以显着降低心力衰竭患者心脏性猝死发生率且能长期使用的药物。由此也奠定了血管紧张素转换酶抑制剂/ 血管紧张素受体拮抗剂+β 受体阻滞剂+ 醛固酮受体拮抗剂治疗，即心力衰竭治疗的“金三角”的概念。

　　新指南强调应“早期”和“广泛”应用醛固酮受体拮抗剂。“早期”指的是在血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂之后不论疗效，可立即加用醛固酮受体拮抗剂；“广泛”指的是只要没有禁忌证［血钾>5 mmol/L 或估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）］，所有有症状（NYHA 心功能II~IV 级）的慢性收缩性心力衰竭患者（左心室射血分数≤ 35%）均应该加用醛固酮受体拮抗剂，无需等待血管紧张素转换酶抑制剂和（或）β 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量。如果患者应用螺内酯有乳房增生的问题，则可选用依普利酮治疗。

　　不同于美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏病协会（AHA）2013 心力衰竭管理指南，我国学者仍然采信了欧洲心脏病学会（ESC）2012 年欧洲急性和慢性心力衰竭诊治指南的描述及其所使用的证据。推荐伊伐布雷定适用于：①已使用循证剂量的血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后，心脏节律为窦性心律，静息时心率仍>70 次/ 分，且持续有心力衰竭症状（NYHA 心功能II~IV 级），左心室射血分数≤ 35% 的患者。或②由于各种原因所导致的不能耐受β 受体阻滞剂的慢性心力衰竭患者。该推荐主要基于SHIFT 试验的结果：在包括利尿剂和“金三角”药物基础治疗下，加用该药可使心力衰竭患者的心率降低8~11 次/ 分，而心血管疾病死亡和因心力衰竭住院率显着降低了18%。各个亚组结果与总体结果完全一致。而且对于缺血性心脏病，有心绞痛的患者更为适用（BEAUTIFUL试验）。该推荐提示，降低心率可能成为心力衰竭治疗的新靶标，是否普适于各种心血管疾病的治疗领域，尚需要进行更深入的探索。而ACCF/AHA 则认为伊伐布雷定的临床证据还不够充分，因此，该指南并没有推荐伊伐布雷定。

　　新指南参考了心脏再同步化治疗的最新国际研究证据，比照欧美心力衰竭指南和电生理专业的相关指南，提出了扩大再同步化治疗的适用人群的建议，将原来的NYHA III~IV 级扩展到NYHA II~IV 级，同时也强调了对于QRS 时限和其他条件的更加严格的要求（详见指南）。特别是我国学者根据不同病因心力衰竭发生发展的特殊性和不同治疗结果的临床实际情况，结合我国专家的经验，提出了自己的意见，建议符合条件的患者需要经过3~6 个月的心力衰竭规范治疗，如果仍然心功能改善不显着，QRS 时限仍然达标的患者建议安装心脏再同步化治疗- 起搏/ 除颤（CRT-P/D）。

　　首先，突出强调了流程的重要性。再次肯定了利尿剂在心力衰竭治疗中的地位，虽是C 级证据，但为I类推荐。肯定了其改善症状的重要性，但是对其在远期预后中的作用仍然缺少必要的证据，在今后工作中还需开展更多的研究。

　　一个新的药物，血管加压素V2 受体拮抗剂托伐普坦获得了推荐。该药可用于伴有低钠血症的急性和慢性心力衰竭，特别是常规利尿剂效果不佳和有肾功能不全倾向的患者，具有保钠排水减轻体液潴留的良好作用。

　　新指南追随重症心力衰竭的治疗进步，引用了心脏机械辅助的最新文献，与欧美指南同步介绍和推荐了左心室辅助装置（LVAD）在晚期重症心力衰竭中应用的问题。突出了适应证范畴，介绍了不同的方式。如：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺（ECMO）等辅助方式，以及长期或短期左心室辅助装置的应用，提出了左心室辅助装置主要作为心脏移植受体的过渡（或称为“桥梁”）治疗，以及个别重症患者的恢复期的辅助作用。

　　新指南突出了我国这些年来针对心力衰竭治疗的研究进展，摈弃了以往中西医看法观点的门派见解，客观引用了已经获得的中药治疗心力衰竭的证据，指出中药给心力衰竭治疗带来的新希望。同时也强调了中药长期疗效还需要在今后的研究中获得更为可靠证据的必要性。

　　2014 中国心力衰竭指南的亮点之一是突出强调了心力衰竭综合管理的问题。其内涵丰富、实用，包括：①心力衰竭患者的精神心理康复和躯体康复原则；②患者从医院到家庭的管理，患者的心力衰竭知识教育和家庭关爱；③对患者的出院后随访及其计划；④对不同级别医师的知识要求和诊治模式要求等。

　　推荐临床稳定的心力衰竭患者应尽早开始规范的心脏康复治疗和训练，包括精神（心理）和躯体康复。住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行适当的教育和良好的随访（包括一般性随访、重点随访和动态监测），这些措施有利于提高心力衰竭患者的生活质量，提高慢性心力衰竭的疗效，降低心力衰竭的再住院率，改善患者的预后。也强调了针对不同级别医师的教育和针对患者及家属的教育也是需要高度重视的问题。

　　通常评估心力衰竭治疗效果主要根据：临床状况是否改善，即心力衰竭症状和（或）特征、反映心功能的指标（左心室射血分数、NYHA 心功能分级和6 分钟步行距离等）和反映心脏重构的指标（尤其左心室的大小）。但这些指标的改善和临床结局并非密切相关。

　　利钠肽和（或）N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）在心力衰竭的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后方面的临床价值已获得充分肯定，但能否指导心力衰竭治疗则临床研究结论不一致。新指南推荐利钠肽和（或）N 末端B 型利钠肽原治疗后较治疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准。如果未达到该标准，即使临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续随访和加强治疗，包括增加药物种类或提高药物剂量。但新指南也强调，临床评估仍是主要、基本的，利钠肽/ N 末端B 型利钠肽原评估只是作为临床评估的一种补充和辅助，根据患者病情作出综合性评价最为重要。

　　总之，新指南解释了采信证据的方法，推荐级别的认定，清晰地介绍了推荐的科学依据。在治疗流程方面，突出强调思路的明晰简练，如：有体液潴留、呼吸困难患者治疗中要重视利尿剂和血管活性药物的应用，重在改善症状；明确“金三角”药物适应证，应用时机和选择先后，指出其改善预后的意义和价值。结合当前心力衰竭诊治的证据，提出了一些药物，如：他汀类药物、阿司匹林等药物在没有相应适应证时，不能用于心力衰竭的治疗。同时，介绍了一些新的标记物，如ST-2、Glactin-3、MR-proANP 等，是心力衰竭评估的后备军。