（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
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手术日期：
/ T/ Y! K+ \# @
术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
# t! ]% `! k+ ?: ]+ X
术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
4 z, O7 ]3 a8 E ` L% n7 Y
手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
7 y: n7 I9 N) U$ K/ Y! R
手术人员：
" R" X. {% E# Z! A0 X% y麻醉方式：插管全麻
$ D( M5 C4 L Z. F2 U麻醉人员：
* U6 T- f( k1 Y4 v: k4 N术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
2 n+ ]2 l$ a% p) y6 J( v& K# I
手术经过：
, ?6 ^: q- O' Q' [( Q0 f* p6 M. a
1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2 Z2 i4 h5 P# s2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
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3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
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4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
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5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
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6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
% s. L# q: o) E( J S7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
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8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
, A4 w7 {' N. _9 C0 o0 z9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
4 H& k2 Z. x2 }# } j, [/ I
10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
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11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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- H+ g/ U: e# u3 b& S（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
$ h. p4 A9 n+ H2 B3 z6 S
手术记录
" ~2 B. i$ R: r
手术日期：
" I& K& W6 d5 t: Q- A术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
1 l, l% V) X) Q$ l4 m( B术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
. R" H. q" c3 v6 ?3 T手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
7 o5 }) L' g! \麻醉方式：插管全麻
2 h- V) F9 t# z, g) m+ k术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
- E. T& [& B/ J4 f! F! x$ L手术经过：
- M( p* Q( j. D$ z# C6 |1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
$ ~% B+ R# C! X# c# I2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
$ T# c! H Q) n3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
2 k l. S/ F% A2 I4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
" ]: O! l9 n/ c! T0 k% D
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
$ o& m' i; s6 c' X4 K6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
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7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
7 z( S6 B# O- ^: l" ?+ n: x手术记录
8 V; M0 U: t9 m& B3 N& ]9 A4 b手术日期:
" s8 w2 I) O' Q6 R* G
术前诊断: chronic appendicitis
. V. ^. x# L6 t术后诊断: chronic appendicitis
/ G# L! Y+ V" c* Q7 m5 t! n. t3 _
手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
7 \+ q$ h3 Q& @! F: V1 z% G, D
麻醉方式：general anesthesia
1 q) v* X. t( Z4 V" {
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
- {8 g# J% y& ?* M. S N手术经过：
9 T* q- a& w9 `3 ~, P
1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
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2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
4 u$ h( ~5 [9 R+ f8 E$ |3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
+ V+ L" l8 d, X6 B# {4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
" C/ @* ^' ^+ H1 r5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
W: z5 M* ~1 Z2 G& E6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
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7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
* E6 Q; Y" S2 j8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
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8 G# {4 m. v' w$ h* H（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
$ L7 y' Y& [: @$ w$ w手术记录
1 f9 E; X* B1 H7 M9 T w
手术日期：
* V- ~. q- v: t8 {术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
A' u, D. e" M3 A; a
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
6 Z# ?7 c6 s# W, o$ y a手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
6 g% w9 m& i6 }- I: r
麻醉方式：插管全麻General anesthe
/ n5 e/ i( q x: E术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
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手术经过：
1 [! r1 M. K+ s8 ]6 k7 k
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
1 D. D" u# [1 K& G$ e
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
Z) f4 P" q/ e$ \% m3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
& X S7 R4 o+ e4 z- b4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
7 ~' ^9 L1 v2 Q# R5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
/ ~9 q8 P7 O# X4 F1 a% j6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
5 }- Q3 f* ~; H8 N( T
. o7 f' r1 K* O# v/ L（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
1 I/ v f3 B& T9 `0 Y手术记录
9 z4 o, [3 N4 d( ]6 i
手术日期：
5 I9 [! s* w7 |1 J术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
' Q# Z! \6 W' M f& Z( u术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
) [; N; N( T& u$ E( e
手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
! _: H5 R' d @% X* Z* F
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
- s& v: E+ @* |3 Z) Q% Y0 @0 Z
麻醉人员：
+ N5 l+ T7 j5 ~- E术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
# J/ P$ _& q E1 F6 V3 n手术经过：
/ P6 {& c) D* T# g$ f! [7 Q
1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
2 E" `. e8 \" X7 g* L; R) C2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
, w* V1 m$ {! w3 m# `4 A V1 D3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
. Z1 W& Y E' Q* {4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
3 G# l/ ^% l6 r) s+ _4 O' b' S5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
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6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
' [+ y3 c% a1 x, @7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
y3 ]( C( o) d9 \% O
+ F2 V. `, S, b. \8 O( n（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
) T$ \6 E2 u: c! k- w1 S3 t- V) @手术记录
8 O( N7 `4 J1 u* o; y$ S
手术日期：
2 w6 M s( k4 Q7 Q" @- |# @术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
! w& l& L; K; i B6 V7 W
术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
, W3 d: Y/ o; c) @" p
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
3 S& ]9 M9 T* m* _, {( W! U
麻醉方式：插管全麻general anesthesi
. n% k8 F# r/ Z
术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
7 n/ m' h% i: t6 B9 M u" _* n
手术经过：
; @ _. [1 M' ^6 R$ p$ Y3 l, u1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
4 k) B( M+ P. d4 d& u% [
2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
2 P: l" I3 O3 G( W; v0 {$ Q
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
& h0 O3 O7 A5 V5 L9 ?# @* ^- m
4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
9 S2 S+ S1 e; x/ k3 X5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
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6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
6 T1 J2 j+ y& A, B- c" D0 f8 ]7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
& R% Z7 a) R& ]$ n8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
& _- s( U% ^( a: g; k8 d9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
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10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
4 J a. }; `+ r0 }5 ~2 ^11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
! `# i- _. P/ ^$ N
4 [# N7 N D- w
（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
5 s' N f+ t O, Y手术记录
# ?( j7 B' ]9 Y
手术日期：
& |! e) ]) M% _& k$ j) u术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
1 |3 n7 h. Z' u- d
术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
5 X+ |8 Y; v9 C* T/ s( \
手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
. S8 ]$ K" O+ N; b- W麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
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术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
0 T f* F) k; |# B5 h! e手术经过：
6 O v. L* h8 Q, v. U* w- v1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
5 _! c* E0 b5 O6 g0 i5 ^8 U1 T2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
. g7 @/ ^& _( u& T8 Y- S5 b# C3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
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4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
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5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
: x+ i& W5 x7 J+ o; }" P6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
9 ~. M6 f8 @) B$ b( \# G T7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
( F/ q3 m: F6 x) D( Z
2 S% f1 o. i; q H- P# o5 [
（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
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手术记录
8 B' G9 E; d+ a7 ]2 P& E! \
手术日期：
3 r0 j: B$ x' j7 h/ B
术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
8 V; n3 B2 X: e术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
8 j+ z$ Q9 X: k* g6 Q2 c! v- [! h5 ?7 j
手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
* a! z% V6 v# E; Y0 ]! A1 E, x麻醉方式：插管全麻General anesthesia
* w* n n, H% }2 j y5 P! p术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
* B: d& Y: U# b4 h# K4 j3 @
手术经过：
; B5 \* E$ }8 p" ~( ]% {1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
* ^' }, j- k) i2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
9 c0 Z4 e: b, Y. F1 J3 ^5 C- B
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
3 R" T; u2 q* {2 Y4 c
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
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5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
3 H8 d$ b+ J3 l+ U6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
9 _) J. \9 A- |" y7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
- k" a- p$ M/ d! A% U1 G) ]' D
8 Z( b* Q& ]8 T
（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
# {% d7 _% y Y3 H1 [手术记录
5 a. [/ h5 `, N; j( w
手术日期：
' M1 }% e' t v0 V, Z
术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
# B, R3 g( d% G) E4 f术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
0 P: l$ G, g* D2 d6 R5 ?
手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
: K( ~5 u# m. n3 |! O+ X9 K6 V手术人员：
/ p+ S- ]) v# a
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
+ L- Z% |$ o) Z& O$ V) G麻醉人员：
9 i2 s3 \8 ]( V* h- p& T% `& r H术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
" z" G& R& \4 U0 q
手术经过：
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1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
' R: o% _- i; }* ]4 W7 K9 j2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
2 F6 O P! R& P: X, n* A6 W3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
4 p( G; r$ X* J+ j9 t% o/ g* b4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
; w* \ x# F4 N, B2 _8 S) [5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
, k7 Y8 _( `: i2 Z, A- L4 F, {6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
1 p( {. E2 b" k1 A7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
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8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
- J. p7 o4 i$ f* S, i, o9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
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10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
; u3 o0 ~: ~) f. b5 N4 G4 G11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
2 M6 H/ o( X7 ?! O4 D+ r8 O12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
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13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
- U& W# O3 \. W7 y) B, N+ a14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
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15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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手术日期：
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术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
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术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
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手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
) t X9 x4 n4 |; a; A# ^+ z9 s4 U! J手术人员：
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麻醉方式：全麻
( c" A( P$ o+ }3 m麻醉人员：
3 k. Y7 p4 w- o术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
+ A2 o! N# a. u; m6 `! K手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
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2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
9 c5 G- }+ R: X2 F4 k+ _3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
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4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
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5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
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6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
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7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
1 [. Z, N v8 F+ T8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
/ J" @5 e) D1 q- h9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
6 V3 M) K; q2 T; n" A, N10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
2 p3 S* e: N: H, K! k# C8 Q. i12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
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13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
