（一）普外科常见手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术
9 f: b: @+ K5 K2 B9 i8 L. z
手术日期：
E, v2 q0 _2 A9 }1 r% J5 y: n% |. F7 ~术前诊断：直肠癌Rectal carcinoma
! W8 i% y* Y8 d: l" L( ^. u3 W* ?
术后诊断：直肠癌Rectal carcinoma
8 L: G4 H1 j# A/ v2 g8 J手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles’ operation)
7 s7 [" P) ]) @/ a4 `' @9 ]4 K* P手术人员：
; u1 s5 X d) u
麻醉方式：插管全麻
! ?, p9 t1 }- r2 s/ N麻醉人员：
0 k! z: X& x4 i( G) b0 x( D: s# C; c
术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。
4 j7 W! \4 `( ?( _* E0 n0 x2 z
手术经过：
- }0 z9 x( I0 V5 I/ U
1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。
2 X% ]4 W* {$ U7 |5 C2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。
. d t/ _+ ^: [' Q+ c# E$ v
3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。
1 S9 O8 V# A2 q: j( U
4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。
! z0 q6 k" \% z6 `8 V- N. q) @5．切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。
% a' ]8 v# }9 H4 j& q! m8 D0 S$ a6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。
, n& s) O, ] h; B |" O
7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。
+ E2 Y5 x0 Z3 _6 |8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。
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9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。
# c0 b h: b) \) B7 o5 t' u10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。
3 J( s+ u* D* \* B0 Y$ T) w- y11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（二）普外科常见手术记录乙状结肠癌根治切除术
: a7 Q: Q! N5 b- \
手术记录
% J6 H4 f( L9 ?5 Z手术日期：
$ S) W3 F) c8 X' ]" d* T
术前诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
& `, I, n* ~7 D术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer
2 i5 Q! @' @$ C, ^; v( f
手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radical resection of sigmoid colon cancer
; |- l- `0 r/ Z. [麻醉方式：插管全麻
% R! M4 J; F9 J0 D6 D7 P术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
+ K6 Z8 ]7 B9 w e+ e手术经过：
' f4 W3 e, q2 r* V. R C- n( k4 {4 @1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
9 f# f( q1 S5 r' |# o
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
: A- V% e1 L6 Z3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。
. |3 }. U5 ~5 T5 }
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
, Q9 q) j- Y) u2 }" Y. O
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。
/ I7 Z) w1 D/ H# ^2 Y! {
6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
L6 h" @( _+ l: l7 V
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
3 r9 ]1 a; P5 k; R, D8 N+ L3 i
* P7 C1 C/ i7 ?! ^% ~（三）普外科常见手术记录腹腔镜阑尾切除术
7 m8 D U# f6 ~5 R( S手术记录
! t% j# C# ^7 y6 e/ `4 X2 [, c手术日期:
8 o" j) `+ ~ J3 `2 H0 _% _8 ?
术前诊断: chronic appendicitis
, d; \) {# a1 q
术后诊断: chronic appendicitis
3 O) ^, B8 u: e7 |. Y _手术方式: 腹腔镜阑尾切除术laparoscopic appendectomy
t9 k5 _$ u5 Z4 j
麻醉方式：general anesthesia
: |3 j+ ?) P6 t& k
术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。
j: f5 k. O! `, Z& D$ ~手术经过：
5 i1 h5 B% T+ L1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。
0 T# d+ [) @' n' x& @, d7 F
2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。
0 K+ p& T& |5 t
3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。
9 \# Z5 |2 n" h4 p4 J: i
4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。
' \) n: _/ B& O# C5 v& p) d
5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。
7 e: }6 m: J4 X& f3 @* K. }6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。
! e% R o v# k9 S7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。
u9 i! [8 `- c, } f4 F& p8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。
5 o8 P8 \/ M4 y0 i/ ?9 }1 F4 v" U- I
$ g7 l8 B3 q/ d% B- D |（四）普外科常见手术记录腹腔镜转开腹胆囊切除
3 F$ r j& R9 }- a1 k手术记录
% n& f( y4 O) f4 C* ?7 [
手术日期：
$ L/ p8 D! x' G, V2 ]4 Y( K; o
术前诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
- I R2 m, }; t2 g
术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis
1 F3 s, B5 Y* n
手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy
1 d g2 X- w3 c麻醉方式：插管全麻General anesthe
N" q8 e( v6 C术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。其余肠道及盆腔未见明显异常。中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm大小结石一枚，胆总管未见扩张。
( z5 Z; s$ b1 W: k$ L7 I
手术经过：
/ J2 Y, }( e. b$ h5 V/ `
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
6 A0 O* ?* D6 u) }
2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。
5 c# B. D ]# s, U3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。
2 y; v/ H/ ]4 y+ N- Y* Y4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。
8 _9 B; c; Z0 Q: j5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。
8 x# m/ Z/ i l3 e
6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
) W7 o' N1 O. F
* u3 \* ?4 \! Y* ^ K（五）普外科常见手术记录左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫
- W% K* \! r. l+ t1 p
手术记录
; o( }; T2 M# k! t
手术日期：
% b- \/ M3 Z2 a
术前诊断：左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected
- \! A& f/ R) U- P2 B& a, A& J1 Y* a( O术后诊断: 左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis
2 _. E3 O' p9 o: [0 b手术方式：左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .
; Z4 |& }# ] g0 U* m' D$ c麻醉方式：插管全麻general anesthesia
7 p8 x5 Q7 P1 b5 \1 W
麻醉人员：
( ?5 N& q- y6 y) W/ l, w
术中所见：术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.
! L" A8 ~$ j: W* D# g$ A2 |7 V手术经过：
/ r% t0 _5 q* @, _
1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。
. N' g4 ]6 v1 R9 o {2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。
( J* G1 q6 I$ L) S0 R3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.
L; r2 Q$ J' V! {9 {' o8 s+ x4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。右肝血供显示良好.
* I) @1 l9 ]. {1 `# ?! i
5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。
, N8 [$ C4 P( @5 ~% I" K
6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。T管及腹引管固定于腹壁.
( T0 N* C8 `2 p8 p; y7．手术经过顺利，术中出血约ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
$ _) \) N: Y2 Z$ L7 @ g* H G
7 T0 E2 u' \9 u+ X9 |4 j) n. m3 E（六）普外科常见手术记录胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合
" r, v4 a8 o% N! H( w手术记录
$ \: Z& l `- G) z
手术日期：
* B. P ]* p$ ?9 f( m& k术前诊断：胃癌穿孔，局限性腹膜炎Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis
: Z% N, M8 L' ]6 p" L术后诊断：胃癌穿孔伴胰腺、横结肠系膜、肝门侵犯，局限性腹膜炎Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis
; W$ B$ {* i2 c, U5 e
手术方式：胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth Ⅱreconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.
+ Z. P- Q: J7 j# }8 H
麻醉方式：插管全麻general anesthesi
/ m9 ]' g. W3 X& i1 K' ?/ T' y术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯侧，肝门部多枚肿大淋巴结。，肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。
6 A2 d, ]% M6 ?5 ~" ~4 M. ^, X- E手术经过：
2 `5 k2 o$ s- S3 P6 h1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
; p3 M4 c5 a$ ]" O% J1 U2．取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口。
0 x, r' Y; R" u U, S. ]/ k
3．逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。
0 A, u5 }! A& V- ]1 B. A. f* q4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜。分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕Ⅱ式吻合，肝门部淋巴结无水酒精注射。
! i- q% U/ S- i/ \$ z" Y% s% z$ V5．分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
' Q' S1 U4 g: }
6．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉。
- s$ T; ~' J2 q2 A3 ~
7．在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
. V5 ]1 k. R/ o: C5 E" {
8．切断胃左动静脉。于小弯侧距肿瘤6cm处，大弯侧脾门下方离断胃。移去标本。
! g: R, u5 ?1 ~- }5 n
9. 胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕Ⅱ式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。
7 d4 ]1 \. X: K* u" `+ T
10. 关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔引流，清点器械无误后逐层关腹，放置减张。
8 ` \! V' Q2 ?, i) Y$ ?- }
11. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
+ i# E! |( p' @( P' `% J- A: t$ H* d( O
（七）普外科常见手术记录左腹股沟斜疝修补术
0 Q8 c1 ~6 j, B0 \1 s手术记录
% K, X0 m; j* I* U
手术日期：
1 s a" ]' o# F/ T
术前诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
7 J9 m1 P% g1 Z术后诊断：双腹股沟斜疝double inguinal indirect hernia
4 D0 O6 a* b/ _" Q2 X手术方式：左腹股沟斜疝修补术double inguinal hernioplasty
' F& ?* K( T3 R& a- E+ L麻醉方式：硬麻Epidural anesthesia
/ ~7 I0 j" I$ l/ f6 w: K
术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。
$ U) q/ Z) h0 K# k `手术经过：
9 |" @8 W" {. J3 u, T4 z
1．麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。
/ U! J$ H+ ~* h! w
2．沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。
1 M3 }' n" L# o- X$ R
3．游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。
, c: |( J0 N& N0 W& T3 q
4．在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。
9 Q, M$ @8 V3 [7 o
5．手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织，皮肤行皮内缝合。
5 r, z/ ^, \, T9 L8 O! S2 _6．同法处理左侧腹股沟斜疝。
+ [% w; t" Z9 M% M' \
7．术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU
0 p0 n- w/ v$ O! T/ T, Z& u9 v0 k t/ i7 o* p% m9 v: @; ^7 z; T0 N
（八）普外科常见手术记录肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)
# I! C, i9 T2 Q, ~, x& V; G手术记录
5 }6 I" _# k0 F/ Z; p% V; O& G手术日期：
2 O5 Y$ f' c$ B; u" p3 H' \7 e术前诊断：阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach
1 S U8 \0 V4 X. @! a术后诊断：阻黄，肝门胆管癌Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma
$ d, U) u/ _6 L/ z7 G. G3 h# K手术方式：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠Roux-n- y吻合术，右肝内胆管置管外引流Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.
' Z2 s5 R( Z' w
麻醉方式：插管全麻General anesthesia
7 x6 o- p& z% X5 U U& a: _术中所见：腹腔内可见黄色腹水，约300ml，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。
# S2 p& K; j" J9 O8 c, I8 J4 i
手术经过：
- ~* A) N' m( n$ z* s# ~, O. y& k
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
: b1 x3 |/ p2 l' y1 _
2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。如术中所见。
1 Y' p N3 K3 ?& W7 y; x6 c0 {
3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0cm处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。
$ L. z0 M3 u$ ^% R) M
4．距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。
! i8 J# k9 [3 j& Z/ F5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.
3 p3 P$ q0 h, i# { T6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200ml负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。
2 x2 v% S6 s" K2 ~/ C
7．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送PACU。
. L5 W6 l1 T" L, B( C4 N6 x" u# Z! }
（九）普外科常见手术记录胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）
# U* F! F1 K g+ @7 t- }7 P# K
手术记录
) x3 k) }. V2 X7 k) s, ]) w; ?) O手术日期：
7 ~- A0 Z2 C& a- C J5 \% N/ d+ ]
术前诊断：胃癌Gastric Carcinoma
7 s) k0 H( T0 Y; Z- T
术后诊断：胃癌Gastric Carcinoma
2 N) S& e7 D6 U: @2 z) ?
手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）radical resection of gastric carcinoama（total gastrectomy ，Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy）
* X h9 P1 @: D
手术人员：
; z) @3 ?8 V1 a& A! |9 V. @
麻醉方式：插管全麻general anesthesia
" d& U9 C8 w1 ~. S( {: O3 N1 Z麻醉人员：
! X2 A1 b2 ]0 W8 \术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。
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手术经过：
: t* B" k* k1 K0 X1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。
. A: S. L: N) Z8 I8 B2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。
0 R% _1 m/ [& X5 H; N8 V. ?: o3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。
3 O' L" r, Y0 r1 X$ w2 ^) J7 q4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
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5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。
4 S& K1 C# u# s( c! T6 C# Z- K6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。
( r$ r8 z: l Z" H7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。
3 l9 I# o# L/ h' Y8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。
9 j7 E# `5 S+ d5 |9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。
+ Q1 r/ ?! I& H, W6 t0 u10．切断胃左动静脉，清除周围淋巴结。
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11．分别沿胃小弯、大弯侧游离胃近端，紧贴胃壁分离，钳夹，切断，结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处。清除周围淋巴结。
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12．贲门上2cm食管处切断食管下段，距屈氏韧带25cm处的切断空肠，远端空肠残端关闭后，和食道行食道空肠端侧吻合。
- C, c b& [8 m$ J0 o9 [& B* R1 C13. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。关闭系膜孔。
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14. 腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU，食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根。清点器械无误后逐层关腹。
. Q% T6 Q! J1 ?. B15. 手术经过顺利，术中出血约1000ml，术中输血，PRBC：2U术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
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（十）普外科常见手术记录胰十二指肠除术
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术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction
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术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis
5 n0 v+ J- |4 p/ B X" b; }9 |手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)
& u7 V$ P& B4 Q% {& o6 y手术人员：
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麻醉方式：全麻
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麻醉人员：
8 L9 n# I' ]0 I7 G$ i5 V术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。
6 B: U# A( T8 s/ n, L手术经过：
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1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
' Q6 h( ~: N8 q( O( ]# j6 f2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。
# [8 k" V( ]/ v, }$ @* I3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。
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4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。
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5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。
" z; l& D% J W% q# h$ c6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
# t3 D$ X6 r) D( w9 t7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。
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8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。
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9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。
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10. 将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。
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11. 胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1 cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。
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12. 缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。
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13. 手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。
