中药临床研究方法不对（西医思路难以反映疗效），该如何设计？ - 药群论坛

　　这两种针锋相对的观点都值得商榷。笔者认为，目前的当务之急是建立正确的方法，对中药的疗效进行客观评价。

　　其实，从对处方的统计来看，临床上大多数中成药都是被西医医生处方的。很多西医的医生，都认可中药的疗效，并有处方中成药的习惯。而那些反对中医的人，往往不是临床医生，甚至没有经过正规的医学训练，他们中很多人对医学的理解仅限于文献检索的水平。

　　反对者的一个重要依据是，没有国际主流刊物上发表的文章可以说明中药疗效。笔者认为没有这类文章的原因有两种可能：一是有人做了这样的研究，研究结果是中药无效；另外一种情况，可能是没有人认真做过这样的研究，或者研究的方法不对。因此，不应该在一个孩子还没有长大的时候，就说他个子不高。

　　中药是有疗效的，但目前常用的临床研究设计方法，都是西药的设计方法和思路。用这些方法和思路来设计中药的临床研究，要将中药的疗效体现出来是非常困难的。因此，怎样才能将中药的疗效体现出来，这是我们临床研究人员面临的挑战。

　　从说明书来看，中成药成分复杂，不像西药那样有准确的适应症和用法用量，适应症部分是用“功能主治”来描述的，适应症涵盖较广，所以超说明书使用的情况在临床上普遍存在。况且，中医理论中本来就有同病异治、异病同治的理念。

　　从发展历史上看，中药普遍缺乏正规的基于循证医学的临床研究，中成药的适应症往往是从古代的经验中延续下来的，没有人去验证这些适应症是否正确反映了该中成药的疗效。其实，某些中成药说明书上标注的功能主治，是从古方里面延续下来的，但一些临床医生则认为可另作它用。

　　例如，乌鸡白凤丸是传统妇科用药，但很多临床医生将其用于男性患者，他们认为乌鸡白凤丸有保护肝脏的作用。而功能主治上写着能降低血清谷丙转氨酶（保护肝脏）的五酯片，被一些临床医生用于器官移植术术后的患者，他们认为患者使用五酯片可以减少抗排斥药品的用量。

　　2000年左右，国家药监部门颁布了《中药新药临床研究指导原则》（试行）。这个指导原则主要是针对中药新药在上市前的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究。在诊断标准上，同时采用了西医和中医的诊断标准。对于疗效评定标准，同时有西医的标准和中医的证候疗效判定标准。这个指导原则是当时药监部门的领导组织中西医的临床专家和统计专家编写而成的，对上市前的临床研究有重要的指导意义。对于中药的创新药，毫无疑问，临床研究的设计应该根据CFDA的要求来做。

　　新药上市后的研究一般是药厂自己发起的研究。上市后研究的主要目的有两个：一是收集安全性的数据，二是获得疗效数据。

　　首先，开展以药品安全性评价为目的的临床研究是必要的。一方面，对于药品监测期内新上市的中成药产品，开展上市后研究，收集不良反应的发生情况，并按时进行报告，是CFDA有关法规的要求。另一方面看，开展上市后以药品安全性为目的的研究，也是中成药生产厂家自身的要求。其实已经有不少中成药生产厂家纷纷自己发起了这样的研究。

　　近年来，中药饱受社会舆论诟病，不良反应方面含含糊糊是主要原因之一。某些中药是有肝肾毒性的，这些毒性已经被临床所证实，也引起了社会的广泛关注。这为那些认为中药无害的人敲响了警钟，是一件好事。

　　大多数中药缺乏安全性数据，这才是最关键的问题。西药的说明书中列举的不良反应那么多，人们用起来反而更放心。所以，开展大规模的上市后研究，获得真实的药品安全性数据，对于中成药企业是迫在眉睫的事。

　　同时，广泛开展以疗效评价为目的的中成药新药上市后临床研究也是非常必要的。如前文所述，很多中成药在说明书上标注的适应症本身就存在问题。药品生产企业应该与临床医生进行深入沟通，确切了解他们的产品对于临床患者的确切疗效，针对一些确切的疗效设计并开展临床研究。

　　从疗效评价上看，中成药上市前的临床研究在疗效评价方面兼顾西医和中医的标准，但上市后研究应该采用西医的标准。只有采用了西医的标准做出的疗效，才可被广泛认可。

　　一些中医专家认为，应该多采用生活质量量表来观察中成药对生活质量的影响。国际上有很多公认的生活质量量表，但那些量表在中国不一定适用。例如对驾驶车辆的影响等，国内不少患者可能还不会开车。所以，中国的临床专家应该设计和采用符合中国实际情况的量表。

　　同时，可根据中成药产品临床作用的特点，采用某个症状作为主要评价指标，或者采用替代指标（Surrogate Variable）作为主要的评价指标。在良好安全性的前提下，如果中成药产品能显著改善某种症状或让某个关键的实验室检查指标得到显著改善，也是非常有意义的。

　　也可以考虑中成药配合西药使用的设计方法。这样的设计同中成药里偷偷加西药是两回事。

　　值得注意的是，中成药临床研究的观察周期可能比较长，样本量也可能非常大，所以费用较高。但对于目前巨大的中成药市场而言，这种费用中成药厂家应该是可以承担的。

　　在疗效比较的同时，可加入药物经济学方面的评价，或者中成药与西医合用时的药物经济学评价。以前国内做“头对头”的药物经济学评价较多，例如甲厂发起的研究，证明甲厂的产品比乙厂更具有药物经济学效益，而乙厂发起的研究得到的结论正好相反，这就让人对研究的真实性产生怀疑。所以，产品的药物经济学评价也必须真实客观。

　　对于中成药产品而言，开展大规模的真实世界研究也具有非常重要的意义。虽然我国各大综合性医院都有HIS系统，里面保存着大量数据，但医院的数据往往不能公开，同时，由于医院数据的采集以临床治疗为目的，而非以临床研究为目的，所以数据量虽然庞大，但数据的利用率并不高。广泛开展大规模的真实世界研究可以避免这样的问题，让申办方能合法收集有效数据，为疾病的治疗和预防提供循证医学的证据。

　　美国FDA在2013年11月份颁布了《基于风险的临床研究监查指南》（Risk-based Approach to Clinical Trial Monitoring），对于在美国进行的关键性研究（Pivotal Study，也就是用于一类新药注册申报的研究），FDA鼓励申办方尽量采用远程监查的模式对临床研究进行质量控制和过程管理。

　　毋庸置疑，远程监查的广泛使用可以大大节省临床研究的成本。对于中成药上市后研究而言，远程监查是值得推崇的操作模式。申办方或CRO公司可根据临床研究的目的和要求，制定相应的监查计划，对关键数据进行事先规定，并针对关键数据进行高效率、高质量的监查。

　　对于上市后研究而言，有一个工具非常有帮助，那就是电子病例报告表（EDC）。EDC的使用，可以大大加快参与临床研究的医生（研究者或CRC）录入数据的效率。

　　现在EDC的技术已经被广泛掌握，成本也越来越低，而且也都可以做到有稽查痕迹（AuditTrail），这也是一种有效控制数据真实性的方法。EDC的广泛应用为大规模中成药上市后研究提供了可能，也为远程监查提供了便利。现在的EDC可做成手机版便携式产品，并可与电脑中的数据同步，大大方便了数据采集。