药品名称 | 剂型 | ||||||
规格 | 批准文号 | ||||||
领取批件时间 | |||||||
生产申请人名称 | |||||||
品种生产地址 | |||||||
该品种剂型是否有2条以上生产线 是□ 否□ 如是批量生产具体车间或生产线是在: | |||||||
企业法人姓名 | 研制负责人姓名 | ||||||
生产负责人姓名 | 质量负责人姓名 | ||||||
联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||
传真 | 电子信箱 | ||||||
参与生产检验样品主要人员登记表 | 姓名 | 性别 | 部门 | 职务或职称 | 所在岗位 | ||
其它: | |||||||
生产车间或生产线名称 | |||||||
该车间或该生产线设计的批量生产能力 | |||||||
批量生产拟开始时间 | 批量生产拟结束时间 | ||||||
产品检验拟开始时间 | 产品检验拟结束时间 | ||||||
试制批次 | 批号 | 批量 | 试制日期 | 指令人 | 试制审核人 | ||
关键原辅料情况 | 名称 | 规格 | 标准 | 生产单位 | |||
包装材料 | 名称 | 规格 | 标准 | 生产单位 | |||
该车间生产的其他品种 | 药品名称 | 规格 | 批准文号 | 是否常年生产 | |||
处方 | ||
生产工艺 | ||
声 名 本报告表中填写内容及所附资料均属实。如有不实之处,本机构负法律责任,并承担由此造成的一切后果。 机构法定代表人(签字): 机构公章 年 月 日 | ||
药品名称 | 剂 型 | ||
规 格 | 批准文号 | ||
申请人 | |||
检查地点 | |||
检查时间 | |||
现 场 检 查 结 论 | |||
说明 | |||
备注 | 结论为其他的,需做相关说明 |
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